Pemfigoid

Pemfigoid jest to choroba z grupy dermatoz pęcherzowych. Dotyczy najczęściej osób starszych, jednak w rzadkich przypadkach mogą chorować również dzieci. Cechą charakterystyczną są duże, dobrze napięte pęcherze umiejscowione na wykwitach rumieniowo-obrzękowych oraz skórze pozornie niezmienionej.

Jakie są przyczyny pemfigoidu?

Przyczyną jest genetycznie uwarunkowane występowanie w organizmie krążących autoprzeciwciał klasy IgG przeciw antygenom strefy błony podstawnej, a dokładniej przeciwciał podklasy IgG4, skierowanych przeciw antygenom transmembralnym BP 180kD i BP 230kD. Dominującym w patogenezie jest antygen o masie 180kD, jednak rola drugiego antygenu nie jest do końca jasna.

Opisywane są również przypadki pemfigoidu z przeciwciałami przeciw antygenom BP: 105kD, 200kD, 260kD, 450kD. Uważa się, że autoprzeciwciała BP aktywują dopełniacz i powodują oddzielenie się naskórka przy udziale leukocytów wielojądrzastych. Pemfigoid może być również wywołany przez leki stosowane do wewnątrz (furosemid, fenacetyna) oraz miejscowo (ester benzylowy kwasu benzoesowego w leczeniu świerzbu, preparaty redukujące w leczeniu łuszczycy)

Jak wyglądają objawy i przebieg?
Choroba charakteryzuje się obecnością wielopostaciowych zmian skórnych. Mogą to być zmiany rumieniowo-obrzękowe, pokrzywkowate, przypominające rumień wielopostaciowy, pęcherzowe lub pęcherzykowe. Pęcherze są dobrze napięte, o rozmaitych rozmiarach, od drobnych układających się niekiedy wianuszkowato do olbrzymich. Usadowione są na podstawie rumieniowej lub skórze sprawiającej wrażenie niezmienionej.

Mogą być zlokalizowane na całej skórze, a w niektórych przypadkach pęcherze stwierdza się na błonach śluzowych jamy ustnej. Choroba może trwać wiele miesięcy, a nawet lat; ma przewlekły i nawrotowy charakter. Stan ogólny jest na ogół dobry, jednak w przypadku występowania przeciwciał przeciw antygenowi BP 180kD cechuje się zdecydowanie cięższym przebiegiem. Zmianom skórnym może towarzyszyć świąd i pieczenie.

Wiele kontrowersji sprawia istnienie związku z nowotworami. Zauważa się cofanie zmian skórnych po udanych zabiegach operacyjnych nowotworów oraz nawroty pemfigoidu w przypadku wystąpienia przerzutów. Wymaga to jednak dalszych badań. W przypadku pemfigoid polekowego objawy cofają się po zaprzestaniu działania czynnika wywołującego.

Do nietypowych odmian zalicza się:

Pemfigoid łojotokowy
Pemfigoid pęcherzykowy
Pemfigoid guzkowy
Pemfigoid przerosły i bujający
Pemfigoid ograniczony do podudzi.

Jakie badania są rozstrzygające w przypadku pemfigoidu?

Oprócz stwierdzenie dobrze napiętych pęcherzy, wykwitów rumieniowych, obrzęków, przewlekłego przebiegu, częstszego występowanie u osób starszych, rozstrzygającym jest badanie histologiczne oraz immunologiczne surowicy i skóry. U osób starszych dodatkowo powinno się wykonać badania na obecność nowotworów złośliwych.

Zobacz również:

Jakie inne choroby mogą dawać podobne objawy?

W przypadku obecności wyżej opisanych objawów powinno się brać pod uwagę takie choroby jak: nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka, pęcherzycę zwykłą, chorobę Duhringa, Linear IgA bullous dermatosis oraz rumień wielopostaciowy pęcherzowy.

Na czym polega leczenie?

Zazwyczaj wystarcza stosowanie średnich dawek kortykosteroidów, stopniowo obniżając dawki. W szczególnie ciężkich przypadkach podaje się leki immunosupresyjne również w skojarzeniu z kortykosteroidami. Czasem kojarzy się kortykosteroidy z sulfonami lub antybiotykami. W postaciach łagodnych można rozważyć leczenie skojarzone amidem kwasu nikotynowego z tetracyliną lub doksycykliną.

Istnieją również inne typy pemfigoidu. Jest to pemfigoid ciężarnych oraz pemfigoid bliznowaciejący.

Pemfigoid ciężarnych

Jest to choroba cechująca się występowaniem zmian rumieniowo-obrzękowo-pęcherzowych z towarzyszącym świądem i pieczeniem, bez objawów zatrucia ciążowego. Pod względem immunogenetycznym zauważa się związek z DR3 i DR4 występujących również w innych chorobach autoimmunologicznych, a ponadto związek z klasą III antygenów zgodności tkankowej.

Należy wspomnieć, że duży odsetek pacjentek ma przeciwciała przeciw antygenom zgodności tkankowej swoich partnerów. Na pograniczu skóry i naskórka we wszystkich przypadkach stwierdza się odkładanie składowych dopełniacza, głownie C3, a u 40% chorych również immunoglobuliny G. Uważa się, że istotną rolę odgrywają czynniki hormonalne. Choroba występuje w okresie ciąży oraz pod wpływem tabletek antykoncepcyjnych, natomiast cofa się po porodzie oraz odstawieniu leków.

Zmiany skórne są wielopostaciowe. Mogą to być grudki, rumienie, obrzęki, pęcherzyki lub pęcherze. Cechą charakterystyczną są zlewne, czasem rozległe rumienie zlokalizowane przede wszystkim na brzuchu. Dodatkowo występuje świąd i pieczenie. Choroba rozpoczyna się zazwyczaj w drugiej połowie ciąży, stan ogólny jest dobry a pacjentka wraca do zdrowia na ogół po porodzie lub zakończeniu karmienia. Mogą występować nawroty przy kolejnych ciążach lub niezależnie od nich.

Chorobę należy różnicować z osutką alergiczną w zatruciu ciążowym, PUPPP oraz rumieniem wielopostaciowym pęcherzowym.

Leczenie polega głównie na stosowaniu miejscowym kremów z dodatkiem kortykosteroidów. Niekiedy w leczeniu ogólnym stosuje się środki przeciwhistaminowe i wapń.

Pemfigoid bliznowaciejący

Jest to rzadka odmiana pemfigoidu. Cechuje się postępującym bliznowaceniem oraz obecnością zaników. Uważa się, że zmiany zlokalizowane są wyłącznie na błonach śluzowych lub wyłącznie w skórze. Opisywane są jednak przypadki, w których zmiany umiejscowione są w obrębie błon śluzowych oczu, jamy ustnej i narządów płciowych oraz skóry.

Patomechanizm tej odmiany pemfigoidu podobny jest do wcześniej opisywanych. W błonie podstawnej stwierdza się immunoglobuliny IgG i/lub IgA oraz dopełniacz, które doprowadzają do powstania pęcherzy. Cechą wyróżniającą jest jednak znaczna heterogenność antygenów.

Wyróżnia się następujące odmiany pemfigoidu bliznowaciejącego:

oczny – zmiany początkowo przebiegają pod postacią zapalenia spojówek, z czasem doprowadzając do zrostów z gałką oczną, co powoduje ograniczenie jej ruchomości. Pęcherze są rzadko zauważane, ze względu na ich niewielkie rozmiary oraz szybkie bliznowacenie zmian. Ostatecznie może dojść do zarośnięcia worka spojówkowego i ślepoty.

błon śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych oraz skóry – zmiany skórne ustępują z pozostawieniem blizn, a na ich miejscu lub obok mogą tworzyć się nowe pęcherze. W przypadku błon śluzowych dochodzi do zmian zanikowych obejmujących wymienione struktury, co doprowadza do zwężeń, szczególnie problematycznych w przypadku m.in. przełyku.

wyłącznie skórny

Leczenie polega na podawaniu sulfonów w połączeniu ze sterydami. Jeżeli farmakoterapia zostanie rozpoczęta wcześnie, zdecydowanie poprawia się skuteczność leczenia. W przypadkach ciężkich konieczne jest zastosowanie leków immunosupresyjnych takich jak: cyklofosfamid, azatiopryna, mykofenolan mofetilu i inne. Pomocne okazały się również wlewy immunoglobuliny IgG w postaci kilku pulsów w miesięcznych odstępach.

Źródło:
Stefania Jabłońska, Choroby skórne i choroby przenoszone drogą płciową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008

Autor: Piotr Kuc