Pierwotne nowotwory płuc, jak się ich ustrzec?

Nowotwory płuc, pomimo dużego postępu w medycynie, cały czas zajmują czołową pozycję wśród nowotworów o największej śmiertelności. Pomijając fakt, iż płuca mogą być częstym miejscem przerzutów wywodzących się z innych narządów, rozwój pierwotnego nowotworu płuca, w większości przypadków zawdzięczamy sobie samym!

Kto choruje najczęściej?

Dominującym czynnikiem etiologicznym, stanowiącym ponad 90% przypadków jest czynne palenie papierosów. Zawarte w dymie tytoniowym substancje cechują się wysokim stopniem rakotwórczości. Zaprzestanie palenia zmniejsza ryzyko zachorowania, jednak na efekty tego należy czekać nawet do kilkunastu lat i nigdy nie uda się osiągnąć ryzyka populacyjnego.

Warto dodać, że ryzyko zachorowania jest większe również w przypadku biernego palenia, czyli narażania na dym tytoniowy osób przebywających w pomieszczeniach zadymionych. Ocenia się, że bierne palenie jest przyczyną około 1/3 zachorowań na raka płuca. Zdecydowanie mniejsze znaczenie mają inne czynniki, takie jak predyspozycja genetyczna, narażenie na radon, azbest, przemysłowe zanieczyszczenie powietrza, promieniowanie jonizujące, niektóre substancje chemiczne i metale ciężkie.

Rak płuca jest najczęstszym nowotworem złośliwym na świecie. Tylko w Polsce w 2007 roku zachorowało 20 000 osób, przy czym w znacznej większości byli to mężczyźni. W ostatnich latach zauważana jest tendencja spadkowa pod względem zapadalności, jednak dotyczy ona tylko mężczyzn. Średni wiek zachorowania to 60 lat.

Jaki jest patomechanizm?

Podejrzewa się, że rak rozwija się z niezróżnicowanych komórek macierzystych. W warunkach prawidłowych mogą różnicować się w kierunku komórek wyściełających drogi oddechowe, jednak pod wpływem substancji rakotwórczych ulegają rozrostowi, metaplazji i przemianie nowotworowej. Progresja zmian wynika z zaburzeń na poziomie molekularnym w postaci mutacji protoonkogenów i genów supresorowych, szczególnie K-ras, MYC, P53, RB, CDKN2. Typowym zjawiskiem jest utrata heterozygotyczności chromosomów 3, 5, 8, 9, 11 i 17.

Jak klasyfikujemy pierwotne nowotwory płuc?

Klasyfikacja została opracowana na podstawie odmiennej morfologii, cech biologicznych, przebiegu klinicznego i leczenia. W związku z powyższym wyróżniamy:

1) raki niedrobnokomórkowe (80% przypadków)

płaskonabłonkowy
gruczołowy
wielkokomórkowy

2) rak drobnokomórkowy (20% przypadków)

Głównym kryterium odróżniającym raki niedrobnokomórkowe od drobnokomórkowych jest ich odmienna wrażliwość na chemioterapię. Pierwsze cechują się ograniczoną chemiowrażliwościa, dlatego metodą z wyboru jest miejscowe leczenie chirurgiczne lub radioterapia. Rak drobnokomórkowy bardzo dobrze odpowiada na chemioterapię, jednak szybko się rozwija i wcześnie tworzy przerzuty, co zdecydowanie utrudnia leczenie.

Zobacz również:

Rak płaskonabłonkowy płuca – stanowi około 40% przypadków. Zmiany lokalizują się w dużych oskrzelach. Razem z rakiem drobnokomórkowym jest silnie związany z paleniem tytoniu. Zdecydowanie częściej dotyczy mężczyzn. W związku z tym, że komórki raka złuszczają się do światła dróg oddechowych możliwa jest diagnostyka za pomocą badania cytologicznego plwociny. Nowotwór rozwija się stosunkowo wolno.

Gruczolakorak – stanowi około 30% przypadków. Tym razem zmiany lokalizują się w drobnych drogach oddechowych i częściej dotyczą kobiet. Stwierdza się zdecydowanie mniejszą korelację z palenie tytoniu i rzadziej możliwa jest diagnostyka cytologiczna plwociny.

Rak wielkokomórkowy – to najrzadszy przedstawiciel raków niedrobnokomórkowych. Stanowi około 10% przypadków. Zmiany lokalizują się w dużych i średnich oskrzelach, ale spotykane są również w obwodowych częściach płuc. Przebieg kliniczny może przypominać gruczolakoraka. Pod względem morfologicznym komórki mogą mieć cechy różnicowania neuroendokrynnego.

Rak drobnokomórkowy – zdecydowanie wyróżnia się w stosunku do pozostałych nowotworów. Cechuje się wysokim wskaźnikiem proliferacji komórkowej, co klinicznie oznacza agresywny wzrost oraz wczesny rozsiew do okolicznych węzłów chłonnych i odległych narządów. Zmiana pierwotna najczęściej lokalizuje się przywnękowo, a przerzuty w obrębie wątroby, szpiku kostnego, kości, ośrodkowego układu nerwowego, skóry i tkanek miękkich. Częste są również objawy paranowotworowe m.in. endokrynologiczne i neurologiczne. Głównym czynnikiem etiologicznym w tej postaci jest dym tytoniowy.

Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?

Niestety nowotwór we wczesnej fazie przebiega w zasadzie bezobjawowo. Początkowo mogą pojawić się objawy ogólnoustrojowe takie jak wychudzenie czy osłabienie. Dopiero w bardziej zaawansowanych stadiach pojawiają się inne objawy.

W związku z efektem masy, czyli rozrostem miejscowym guza i uciskaniem na sąsiednie struktury możemy spodziewać się przede wszystkim kaszlu; u palaczy może to być zmiana charakteru kaszlu. Ponadto pojawia się duszność, ból w klatce piersiowej, nawracające zapalenia płuc, krwioplucie oraz objawy szerzenia się zmian na sąsiednie struktury, a więc: zespół żyły głównej górnej, miejscowy ból klatki piersiowej, ból opłucnowy, ból barku, zespół Hornera, zaburzenia rytmy serca oraz chrypka.

Jeżeli dochodzi do odległych przerzutów, w zależności od zajętych narządów mogą pojawić się bóle kości, złamania patologiczne, bóle głowy, napady drgawek, zaburzenia równowagi, zmiany zachowań i osobowości, ból w nadbrzuszu, nudności, utrata masy ciała czy żółtaczka.

W związku z możliwością wydzielania przez niektóre komórki nowotworowe różnych substancji mogą pojawić się wspomniane już zmiany paranowotworowe. Przykładem są m.in. zespół Cushinga, hiperkalcemia, nadmierne wydzielanie wazopresyny, encefalopatie, rogowacenie brunatne, zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty układowym palce pałeczkowate, wędrujące zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, niedokrwistość, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe i wiele innych.

Lekarz badając chorego może stwierdzić cechy nacieku, niedodmy, obecności płynu w jamie opłucnej, powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, wątroby, objawy ze strony OUN, bolesność uciskową kości lub neuropatie obwodowe.

Rozpoznanie stawia się na podstawie wykonanych badań pomocniczych.. Są nimi m.in. RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, PET, MR, badanie cytologiczne plwociny, badanie płynu z jamy opłucnej, bronchoskopia, biopsja przeskórna oraz badania laboratoryjne szczególnie na obecność markerów nowotworowych takich jak: CEA, fragmentu CK 19 cytokeratyny czy NSE.

Zanim postawi się diagnozę należy wykluczyć inne choroby przebiegające z podobnymi objawami. Mogą nimi być guzy niezłośliwe, gruźlica lub pojedyncze ogniska przerzutowe.

Jak przebiega leczenie?

W zależności od postaci pierwotnych nowotworów płuc i ich stopnia zaawansowania stosuje się m.in. leczenie operacyjne, leczenie operacyjne skojarzone z metodami zachowawczymi, radioterapię, chemioterapię, brachyterapię, fototerapię, elektrokoagulację, krioterapię, laseroterapię lub protezy wewnątrzoskrzelowe. Pomimo tak wielu metod rokowanie jest niestety bardzo złe. W przypadku raka niedrobnokomórkowego odsetek 5-letnich przeżyć wynosi 10%, a raka drobnokomórkowego tylko 4%.

Źródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003

Autor: Piotr Kuc