Polekowe choroby układu pokarmowego

Powikłania polekowe stanowią poważny problem dla współczesnej farmakoterapii. Szacuje się, że są jedną z głównych przyczyn zgonów, obok chorób serca, układu krążenia, nowotworów i udarów mózgu. Niestety zawsze stosowanie leków jest związane z możliwością wystąpienia działań niepożądanych.

Na wielkość ryzyka pojawienia się reakcji polekowych wpływają czynniki pochodzenia egzo- i endogennego. Do tych pierwszych należy zaliczyć czynniki środowiskowe, takie jak palenie papierosów czy nadużywanie alkoholu. Jeżeli chodzi o czynniki endogenne znaczenie mają m.in. wiek i płeć chorego, predyspozycje genetyczne i stan zdrowia. Duże znaczenie mają oczywiście także właściwości samego preparatu leczniczego – budowa chemiczna leku, stopień oczyszczenia i substancje dodatkowe.

Choroby polekowe mogą mieć charakter układowy lub narządowy. Ich objawy często nie znikają po zaprzestaniu leczenia. Do najczęstszych chorób polekowych dotyczących układu pokarmowego należą: krwawienia i choroba wrzodowa po NLPZ, poantybiotykowa biegunka i zapalenie jelit, uszkodzenia wątroby, rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, nudności, wymioty i bóle brzucha po chemioterapii oraz anoreksja.

Biegunka, czyli oddawanie zwiększonej ilości i częstotliwości luźnych stolców stanowi ok. 7% wszystkich działań niepożądanych. Występuje jako konsekwencja zaburzenia przez lek systemu regulacyjnego w obrębie przewodu pokarmowego. Jego przyczyną może być upośledzone wchłanianie w jelicie cienkim i grubym (biegunka osmotyczna) lub zwiększone wydzielanie elektrolitów i wody (biegunka sekrecyjna). Stosowane leki mogą wywoływać zarówno biegunkę ostrą (trwającą krócej niż 2 tygodnie), jak i przewlekłą (trwającą ponad 4 tygodnie).

Biegunka ostra pojawia się najczęściej w trakcie leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania. Wśród leków wywołujących ostrą biegunką nieinfekcyjną można wymienić także: hormony tarczycy, leki rozkurczające oskrzela (teofilina), leki stosowane w cukrzycy, leki hipotensyjne (diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny), niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdepresyjne (inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) oraz cytostatyki. Przyczyną przewlekłej biegunki są najczęściej leki przeczyszczające i kolchicyna.

Leki immunosupresyjne mogą powodować biegunkę zapalną, natomiast makrolidy, orlistat i leki prokinetyczne – biegunkę tłuszczową.
Biegunka wywołana lekami zwykle ustępuje samoistnie po zakończeniu terapii. Ważne jest jednak uzupełnianie niedoboru płynów i elektrolitów. Można sięgnąć również po środki przeciwbiegunkowe, np. salicylan bizmutu, difenoksylat czy loperamid. Wyjątek stanowi biegunka po antybiotykoterapii, gdzie zahamowanie wypróżnień mogłoby maskować objawy kliniczne i prowadzić do gromadzenia się toksyn w okrężnicy. W tym wypadku korzystniejsze jest stosowanie probiotyków.

Zapalenie jelit powstaje najczęściej na skutek zaburzenia naturalnej flory bakteryjnej jelit w wyniku stosowanej antybiotykoterapii, zwłaszcza podczas leczenia klindamycyną, linkomycyną i cefalosporynami. Duży udział w rozwoju biegunki polekowej i stanu zapalnego jelit mają bakterie Clostridium difficile, które wytwarzają enterotoksyny (A i B) oraz czynnik MAF. Związki te są odpowiedzialne za wystąpienie biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków i rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Toksyny uszkadzają tkanki okrężnicy, natomiast czynnik MAF stymuluje mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Polekowe zapalenie jelit najczęściej rozwija się w trakcje leczenia lub do 6 tygodni od jego zakończenia. Na jego wystąpienie bardziej narażone są osoby starsze oraz chorzy w ciężkim stanie ogólnym. Także w zapobieganiu zapaleniu jelit podczas antybiotykoterapii dużą rolę odgrywają probiotyki.

Zobacz również:

Stosowanie leków często wiąże się z dużym obciążeniem wątroby. Dla większości preparatów narząd ten odgrywa bowiem podstawową rolę w metabolizmie i eliminacji substancji leczniczej. Objawy polekowego uszkodzenia wątroby mogą być bardzo łagodne, ale mogą też prowadzić ostrej niewydolności wątroby często kończącej się śmiercią. Do leków o silnym działaniu hepatotoksycznym należą: antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdrgawkowe i antydepresyjne. Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że jednym z najbardziej szkodliwych dla wątroby lekiem jest tak często nadużywany paracetamol.

Szczególnie groźne konsekwencje ma łączenie preparatów zawierających ten lek z alkoholem. Do leków hepatotoksycznych zaliczany jest także izoniazyd, halotan, cyklosporyna, metotreksat, nifurantoina, disulfiram, amiodaron i in. Mechanizm powstawania polekowego uszkodzenia wątroby może być związany z bezpośrednim uszkodzeniem enzymów, białek transportowych lub mitochondriów, albo z nadwrażliwością typu alergicznego. Zapobieganie incydentom polekowego uszkodzenia wątroby obejmuje między innymi okresowe kontrolowanie poziomu aminotransferaz i bilirubiny, przestrzeganie zaleconego dawkowania oraz unikanie spożywania alkoholu podczas terapii.

Jedną z najczęściej stosowaną grupą leków są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jak się okazuje właśnie preparaty zawierające NLPZ są przyczyną prawie 25% wszystkich powikłań polekowych, zwykle dotyczących przewodu pokarmowego. NLPZ poprzez niewybiórcze hamowanie aktywności cyklooksygenaz zmniejszają naturalną ochronę żołądka i dwunastnicy (zmniejszenie syntezy prostaglandyn). Zwiększona wrażliwość błony śluzowej żołądka w połączeniu z drażniącym działaniem kwasu solnego, pepsyny i soli żółciowych prowadzi do powstawania wrzodów trwawiennych. Ze względu na działanie wrzodotwórcze preparaty NLPZ należy przyjmować po posiłku, popijając większą ilością wody. Pewne znaczenie w profilaktyce mają również leki z grupy inhibitorów pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol). Należy też zauważyć, że poszczególne leki z grupy NLPZ cechują się odmiennym potencjałem wrzodotwórczym. Najbezpieczniejsze okazują się preparaty ibuprofenu, natomiast największe ryzyko powikłań istnieje w przypadku stosowania ketoprofenu i piroksikamu.

Nudności i wymioty są niestety często nieodłącznym elementem chemioterapii nowotworów. Mogą wystąpić również w trakcie stosowania NLPZ, leków immunosupresyjnych, digoksyny, leków antyarytmicznych, doustnych leków przeciwcukrzycowych, środków antykoncepcyjnych i antybiotyków. Odruch wymiotny może być związany z podrażnieniem błony śluzowej przewodu pokarmowego, opóźnionym opróżnieniem żołądka, pobudzeniem chemoreceptorowej sfery wyzwalającej lub pobudzeniem na drodze aktywacji receptorów serotoninergicznych. Niefarmakologiczne metody zmniejszania ryzyka wystąpienia nudności i wymiotów (np. unikanie nieprzyjemnego zapachu, spożywanie małych porcji) mają ograniczone zastosowanie w przypadku chorób nowotworowych. W tym przypadku podstawową rolę odgrywa farmakoterapia. Wykorzystywane są m.in. leki blokujące receptor serotoninowy 5-HT3, antagoniści receptora NK-1, glikokortykosteroidy, leki prokinetyczme, benzodiazepiny i leki przeciwhistaminowe.

Zespół utraty łaknienia i wyniszczenia (ACS) również często występuje w chorobach nowotworowych. Obserwowany jest także w przebiegu AIDS, chorób zwyrodnieniowych OUN i u chorych w stanie terminalnym. Chorzy tracą na wadze, dochodzi do zaniku tkanki tłuszczowej i mięśniowej, zmianie ulega próg smaku dla niektórych pokarmów, węch i czynność ośrodka łaknienia i sytości. Anoreksja odwracalna towarzyszy z kolei stanom zapalnym w jamie ustnej, nudnościom i wymiotom, zaparciom, nieopanowanym dolegliwościom bólowym oraz czynnikom psychogennym. Do leków, które zmniejszają łaknienie należą m.in.: metylfenidat, wenlafaksyna i sertralina. Postępowanie w ACS powinno obejmować poradnictwo dietetyczne, wsparcie psychologiczne oraz farmakoterapię.

Źródła:
Janiec W. (red.): Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji. PZWL, Warszawa 2008,
Kostowski W., Herman Z. S. (red.): Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. PZWL, Warszawa 2010,
Jasińska M.: Polekowe choroby układu pokarmowego. Wykrywanie i zapobieganie. [e-umed.pl],
Jasińska M.: Polekowe choroby układu pokarmowego. Leczenie. [e-umed.pl].

Autor: Marta Grochowska