Polipy jelita grubego, a transformacja w kierunku raka jelita grubego

Polip to uwypuklenie tkanki ponad powierzchnię błony śluzowej w kierunku światła jelita. Jeżeli dochodzi do rozrostu nabłonka jelita z cechami dysplazji, mówi się o polipie nowotworowym. Istnieją również polipy rzekome, powstające w wyniku zniszczenia błony śluzowej z oszczędzeniem jej fragmentów określanych jako wyspy.Polipy ze względu na kształt dzieli się na uszypułowane i siedzące na szerokiej podstawie.

Oprócz powyższego podziału stworzono klasyfikacje ze względu na budowę histologiczną i lokalizację w ścianie jelita. Najczęściej występującą odmianą u dorosłych jest polip nowotworowy, gruczolak. Dochodzi w nim do rozrostu komórek nabłonka gruczołowego z dysplazją komórek nabłonkowych. Są to zmiany, które na podstawie cytologii i architektoniki można sklasyfikować jako nowotwór. Dysplazja może być małego i dużego stopnia. Bardzo istotne jest określenie mikroskopowe stopnia dysplazji, ponieważ wiąże się to z dalszym rokowaniem. W momencie przekroczenia blaszki mięśniowej błony śluzowej i naciekania tkanki podśluzowej, mówi się o raku inwazyjnym.

Ryzyko transformacji nowotworowej polipa uzależnione jest od:

średnicy - większa stanowi większe ryzyko,
kształtu- ryzyko jest większe w przypadku polipa siedzącego niż uszypułowanego,
budowy histologicznej- ryzyko jest większe w przypadku gruczolaka kosmkowego, niż gruczolaka cewkowego.

Klasyfikacja histologiczne polipów jelita grubego:

1)    Polipy pojedyncze lub mnogie
a) nowotworowe
-    gruczolaki ( gruczolak cewkowy, cewkowo-kosmokowy, kosmkowy, ząbkowany)
-    rak ( gruczolakorak w gruczolaku)
b) nienowotworowe
-    hamartoma ( polip młodzieńczy, polip Peutza i Jeghersa)
-    zapalne ( polip rzekomy)
-    różne ( polip hiperplastyczny)
c) zmiany pod błoną śluzową
-    łagodny polip limfoidalny
-    naczyniak
-    tłuszczak
-    mięśniak gładkokomórkowy
-    rakowiak
-    włókniak endometrioza
-    inne
2)    Zespoły polipowatości
a) nowotworowe
-    gruczolaki ( rodzinna polipowatość gruczolakowata)
b) nienowotworowe
-    hamartoma ( polipowatść młodzieńcza, zespół Peutza i Jeghersa)
-    zapalne (polipowatość zapalna)
-    różne ( polipowatość hiperplastyczna)
c) zmiany pod błoną śluzową
-    łagodna polipowatość limfoidalna

Polipy gruczolakowe inaczej określane jako gruczolaki jelita grubego pojawiają się w dowolnym wieku, jednak szczególnie dotyczy to osób po 30. roku życia. Występowanie gruczolaków jelita grubego stwierdza się u 20-30% ludzi przed 40. rokiem życia., natomiast po 60. roku życia. zachorowalność wzrasta do 40-50%. Kobiety i mężczyźni chorują z podobną częstością. Ryzyko rozwoju gruczolak zwiększa się czterokrotnie u członków rodziny w pierwszym stopniu pokrewieństwia. Zazwyczaj polipy nie dają żadnych objawów, szczególnie jeżeli mają poniżej 1 cm i wykrywane są przypadkowo podczas badań wykonywanych z innego powodu.

Zobacz również:

Większe polipy mogą powodować niewielkie krwawienia do światła jelita, mierną niedokrwistość, parcie na stolec oraz domieszkę śluzu w kale. Powyższe zmiany przyczyniają się do hipoproteinemii i hipokaliemii. Gruczolaki zlokalizowane bezpośrednio w sąsiedztwie brodawki Vatera mogą powodować niedrożność dróg żółciowych. Diagnostyka polega na wykonaniu endoskopii, szczególnie kolonoskopii. Wykrywa zmiany o średnicy równe i większe od 7mm ze skutecznością ponad 90%. Dużą czułość wykazuje również kolonografia TK (90% dla zmian o średnicy powyżej 1cm). Dokładne określenie typu polipa możliwe jest na podstawie badania histologicznego usuniętej w całości zmiany.

Leczenie polega na usunięciu gruczolaka. Polipy uszypułowane i półuszypułowane, których średnica przekracza 4mm usuwa się endoksopowo, za pomocą pętli diatermicznej. Polipy o mniejszych rozmiarach niszczy się za pomocą kleszczyków biopsyjnych podłączonych do źródła prądu diatermicznego. Duże polipy usuwa się za pomocą laparotomii. Ważne są późniejsze okresowe kontrole lekarskie i kolonoskopowe.

Polipy nienowotworowe:

Polipy hiperplastyczne to zmiany niewielkich rozmiarów ( 2-3 mm) mających budowę drobnych, o budowie poszerzonych i wydłużonych cew gruczułowych. Często występują w postaci mnogiej w odbytnicy. Uważa się, że mogą stanowić podłoże do gruczolaków (są to tzw. gruczolaki ząbkowane) i raka jelita grubego.

Polipy młodzieńcze to najczęstszy typ polipów stanowiący najczęstszą przyczynę krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci i młodzieży. Są to zmiany zazwyczaj pojedyncze zlokalizowane w odbytnicy lub esicy. Występuje również postać mnogich polipów określanych jako zespół polipowatości młodzieńczej.
Polipy Peutza i Jeghersa to zmiany występujące w dowolnym odcinku przewodu pokarmowego, najczęściej zlokalizowane w jelicie cienkim. Pojawiają się u młodych dorosłych powodując krwawienie z odbytnicy, niedokrwistość oraz wgłobienia jelita.

Istnieje również zespół chorobowy, w którym oprócz polipów hamartomatycznych pojawiają się przebarwienia skóry i błony śluzowej wokół ust.

Polipy zapalne nazywane inaczej rzekomymi związane są z procesami zapalnymi jelita grubego o dowolnej etiologii. Mogę stanowić dowód przebytego zapalenia. Występują najczęściej we Wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

W przypadku pojedynczych polipów nienowotworowych nie ma obowiązku badań kontrolnych po ich leczeniu.

Zespół polipowatości rodzinnej charakteryzuje się występowaniem polipów jelita grubego w liczbie setek, a nawet tysięcy. Minimalna ilość polipów do rozpoznania polipowatości to 100 gruczolaków. Są to gruczolaki, o ryzyku rozwoju raka jelita grubego sięgające prawie 100% do 40. roku życia. Do tej grupy chorób zalicza się m.in. rodzinną polipowatość gruczolakowatą ( FAP), która może występować również jako cecha autosomalnie dominująca w zespole Gardnera ( gruczolakowatość jelita grubego z kostaniakami i nowotworami tkanek miękkich) oraz zespole Turcota ( gruczolakowatość jelita grubego z nowotworami ośrodkowego układu nerwowego).

Rozpoznany zespół stanowi wskazanie do badań kolonoskopowych raz w roku począwszy od 10.-12. rż. W 2.-3. dekadzie życia zachodzi potrzeba wykonania profilaktycznej kolektomii lub proktokolektomii. Jeżeli zachowana jest odbytnica konieczne są częste kontrole, co 3-6 miesięcy. Polipy mogą występować również w żołądku i dwunastnicy, nawet u 90% chorych. Zwiększone ryzyko transformacji nowotworowej występuje również w zespołach Peutza i Jeghersa oraz polipowatości młodzieńczej.

Ryzyko rozwoju raka w zespołach polipowatości uwarunkowanych genetycznie oraz geny odpowiedzialne za transformację:

1) Zespoły z gruczolakami:

polipowatość rodzinna – 100% - geny APC, MYH1
dziedziczny rak jelita grubego niewiązany z polipowatością – 80% - geny hMLH1, hMSH2, hMSH6

2) Zespoły hamartoma:

zespół Peutza i Jeghersa – 2-13% - gen LKB1
polipowatość młodzieńcza- poniżej 50% - geny SMAD4, BMPR1A

Źródła:
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011

Autor: Piotr Kuc