Polska w obliczu zakażeń HCV - wyniki najnowszych badań przesiewowych

Do tej pory, z powodu braku rozległych i miarodajnych badań, jedynie szacowano (założenia PGE HCV), że Polacy są zakażeni HCV z częstością 1,9%. Najnowsze badania, z ostatniego kwartału 2009, przeprowadzone na największej jak dotychczas próbie, potwierdzają ten wynik. Przeciwciała antyHCV wykryto u 1,9% z 26 000 badanych.

Z grupy tej, do dalszych analiz statystycznych, ze względu na spełnianie wszystkich kryteriów badania, wyselekcjonowano 18 233 osoby: pacjenci szpitali wielospecjalistycznych (14 429), wojskowej służby zdrowia (1 107), punktów konsultacyjno-diagnostycznych (1 066) i poradni (1 631). Wynik wśród nich był tożsamy jak w ogólnej populacji badanej.

Zakażenia HCV – wirusowa bomba zegarowa

Wśród przyczyn chorób wątroby na świecie dominują zakażenia wirusem HCV, których późne następstwa chorobowe decydują w istocie o ich poważnej randze w patologii ludzkiej. Charakterystyczną cechą, niezależnie od przebiegu zakażenia (ostry, przewlekły), jest brak klinicznych objawów.

W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C żółtaczka prawie nie występuje, natomiast inne objawy są mało swoiste, co powoduje bardzo rzadkie rozpoznanie zakażenia na tym etapie. Szacuje się, że około 20% osób zakażonych HCV zdrowieje spontanicznie. Pozostałe 80% należy do tak zwanych pierwotnie przewlekłych, czyli nie poprzedzonych jawnym ostrym okresem chorobowym. Co więcej, również później, zakażenie to charakteryzuje się wieloletnią bezobjawowością lub objawami mało swoistymi dla choroby wątroby. Wśród nich prym wiodą, takie jak, na przykład przewlekłe zmęczenie, apatia czy depresja, które nie ułatwiają rozpoznania systematycznie postępującej choroby. Do manifestacji klinicznej zakażenia HCV dochodzi wówczas w zaawansowanym stadium procesu chorobowego. Ryzyko marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego tej etiologii dotyczy około 1/5 pacjentów przewlekle zakażonych HCV.

Leczenie farmakologiczne na tym etapie historii naturalnej choroby praktycznie nie zmienia losów chorego. Jedyną szansą terapeutyczną pozostaje wówczas przeszczepienie wątroby, co wobec wielkiej liczby zakażonych wirusem HCV jest opcją raczej teoretyczną. W konsekwencji jedyną metodą uniknięcia tych poważnych problemów zdrowotnych i społecznych jest wprowadzenie do praktyki medycznej rutynowego wykrywania osób zakażonych HCV przy pomocy czynnych badań przesiewowych prowadzonych przez lekarzy rodzinnych.

Rozpowszechnienie zakażeń HCV na świecie i w Europie

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, iż zakażonych wirusem HCV na świecie jest około 3% populacji - od 170 do 200 milionów ludzi. Według WHO, długotrwały utajony przebieg zakażenia HCV oraz ograniczenie dostępu do niezbędnych terapii przyczyni się do potrojenia śmiertelności wśród zakażonych tym wirusem w ciągu najbliższych 10-20 lat.

W Europie* zakażenia HCV dotyczyć mogą prawie 9 milionów ludzi (7,3-8,8 miliona). Szacuje się, iż każdego roku w Europie umiera z tego powodu prawie 90 tysięcy osób. Zakażenie HCV jest tu główną przyczyną przeszczepienia wątroby. Stosunkowo rzadko zakażenia te występują na północy kontynentu, w krajach skandynawskich, gdzie te odsetki nie przekraczają 0,1% populacji. Znacznie częściej, powyżej 1,2%, występują one w krajach Europy Południowo-Wschodniej. Prawdopodobnie szczególnie wysokie są odsetki zakażonych HCV w krajach byłego Związku Radzieckiego, aczkolwiek brakuje na ten temat obiektywnych danych.

Zakażenia HCV w Polsce

Pierwsze publikacje dotyczące rozpowszechnienia rodzimych zakażeń HCV pochodzą z początku lat 90-tych. Dotyczyły one badań prowadzonych w różnych grupach wysokiego ryzyka tych zakażeń. Z tego czasu wywodzą się pierwsze wyniki badań prowadzone wśród krwiodawców, które weszły do rutynowych procedur selekcji dawców krwi w 1993 roku. W tej grupie badanych początkowo wykrywano od 1 do 4% zakażeń HCV (średnio 1,4%). Najwyższe odsetki zakażonych występowały wśród dawców płatnych (do 5%). W kolejnych latach odsetki te zmniejszyły się do poniżej 0,5% pierwszorazowych honorowych dawców krwi. U około 2/3 krwiodawców z przeciwciałami anty-HCV wykrywano obecność kwasu nukleinowego wirusa HCV, czyli czynne zakażenia.

W innych grupach prowadzono badania najczęściej dla potrzeb prac doktorskich. Należy do nich badanie występowania anty-HCV wśród tysiąca dzieci przyjmowanych do jednego z bydgoskich szpitali. Wykryto 4% zakażeń HCV, przy czym częściej występowały one wśród dzieci młodszych oraz często hospitalizowanych. Na podobne odsetki zakażonych wskazano wśród 320 chorych na cukrzycę, badanych w tym kierunku. Podobnie jak w innych krajach szczególnie wysokie odsetki zakażonych HCV występowały wśród polskich narkomanów uzależnionych od dożylnie przyjmowanych środków odurzających (75-90%) oraz wśród pacjentów poddawanych hemodializie. W tym ostatnim przypadku wraz z upływem lat systematycznie się one obniżały (z około 50% do poniżej 15%). Interesujące są też niedawno przeprowadzone badania wśród osadzonych w zakładach karnych, gdzie występowanie przeciwciał anty-HCV wykazano u 7,25% badanych.

Największe z badań przesiewowych prowadzone przed kilku laty w Polsce obejmowało prawie 14.500 pacjentów. Tam również wykryto średnio 4% zakażonych HCV, przy czym występowały duże różnice w poszczególnych regionach kraju. Mankamentem tego badania było, iż robiono je na życzenie pacjentów, o których nic nie wiedziano. W konsekwencji nie było uprawnione ekstrapolowanie tych wyników na przeciętną polską populację. Było to tym bardziej nieuzasadnione, że w innym badaniu „na życzenie” wykryto 1,9% zakażonych HCV. Wśród 48, spośród ponad 2,5 tysiąca osób poddanych badaniom u 31 (65%), występowały wykładniki czynnego zakażenia (HCV RNA).

Ponieważ w Polsce nigdy nie przeprowadzono miarodajnych, rozległych badań populacyjnych, Polska Grupa Ekspertów HCV w 2004 roku przyjęła, iż Polacy są zakażeni HCV z częstością 1,9%. Było to powyżej wskazywanych przez WHO odsetków zakażeń w Polsce (1,5%), ale najniżej spośród publikowanych danych. W ten sposób uniknięto zarzutu wyolbrzymiania tego problemu zdrowotnego.

Wyniki badań przesiewowych prowadzonych w okresie październik – grudzień 2009

W tym okresie przeprowadzono w Polsce badania obecności przeciwciał HCV wśród ponad 26 000 osób, wykrywając je u 1,9% badanych. Do dalszych analiz statystycznych włączono tylko tych, którzy spełniali wszystkie niezbędne kryteria, to znaczy poza wyrażeniem zgody na pobranie krwi do badań w tym kierunku, wypełnili dokładnie ankietę dotyczącą niektórych ich danych osobowych oraz ewentualnej przynależności do grup ryzyka zakażeń HCV. W konsekwencji wyselekcjonowano 18.233 osób.

Największą grupę badanych wśród nich stanowili pacjenci szpitali wielospecjalistycznych (14.429 osób). Ponadto zbadano 1.107 pacjentów wojskowej służby zdrowia, 1.066 osób w punktach konsultacyjno-diagnostycznych i 1.631 pacjentów poradni.  Wśród tych wyselekcjonowanych chorych (18 233) anty-HCV występowały z częstością 1,9%, czyli identyczną jak w ogólnej populacji badanej. Odsetki te różniły się w zależności od miejsca, w którym prowadzono badania; w grupie pacjentów dużych szpitali wynosiły około 2%, w jednostkach wojskowej służby zdrowia 1,26%, a w punktach konsultacyjno-diagnostycznych 3,28% badanych; najniższe były w poradniach, gdzie występowały u nieco poniżej 1% badanych pacjentów.

W zasadzie wyniki badań pochodzące ze szpitali wielospecjalistycznych mogą stanowić podstawę do wyprowadzania ogólnych wniosków ze względu na dużą grupę badanych.  W tej grupie znajdowali się chorzy w wieku średnio około 44 lat, trzy razy wcześniej hospitalizowani. Około 3/4 z nich mieszkało w mieście. W podobnym stosunku kobiety przeważały nad mężczyznami.  Wykazano, że wśród tych chorych przeciwciała anty-HCV występowały częściej u mężczyzn, osób częściej hospitalizowanych, leczonych krwią przed 1992 rokiem oraz 3-krotnie częściej u narkomanów niż pozostałej populacji.

Podobne w istocie wnioski wypływają z analizy statystycznej całej grupy badanej (n-18.233). Z przeprowadzonych ankiet wynika, iż ryzyko obecności przeciwciał anty-HCV jest u mężczyzn 2-krotnie wyższe niż u kobiet; 3-krotnie częściej niż u pozostałych występowały one u osób leczonych przetoczeniami krwi przed 1992 rokiem oraz 6-krotnie częściej u dożylnie przyjmujących narkotyki. Wykazano również statystycznie znamiennie wyższą częstość obecności przeciwciał anty-HCV wśród osób hospitalizowanych co najmniej po raz czwarty.

W grupie pacjentów, u których wykryto przeciwciała anty-HCV przeprowadzono badania obecności kwasów nukleinowych HCV techniką polimerazowej reakcji łańcuchowej. Występowały one u około 30% badanych z tej grupy, co w świetle wcześniej prowadzonych badań jest odsetkiem stosunkowo niskim. Zarówno przyczyny, jak i konsekwencje kliniczne tych wyników, są niejasne i prowokują do podjęcia bardziej szczegółowych badań.

Prof. Waldemar Halota