Przepukliny przeponowe - co o nich wiemy?

Przepuklina to zgodnie z definicją nieprawidłowe uwypuklenie jamy ciała przez otwór w powłokach, w miejscu obniżonej oporności. W przypadku przepuklin przeponowych dochodzi do przemieszczenia części lub całego żołądka, niekiedy również innych narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej przez wrodzone lub nabyte otwory w obrębie przepony.

Do najczęstszych zalicza się:

Przepukliny rozworu przełykowego
wślizgową
okołoprzełykową
mieszaną
wrodzony krótki przełyk
Przepukliny wrodzone przełyku
Bochdaleka
Morgagniego

Czym są przepukliny rozworu przełyku i jak je leczyć?

Przepukliny rozworu przełyku są przemieszczeniem części lub całego żołądka przez anatomiczną strukturę – rozwór przełykowy do tylnego śródpiersia, przez który prawidłowo przechodzi przełyk. Wada ta częściej dotyczy kobiet, stosunkowo często kobiet w ciąży. Najczęściej chorują osoby między 40 a 70 rokiem życia, przy czym zauważa się wyraźny wzrost zachorowań wraz z wiekiem.

Przepuklina wślizgowa to przemieszczenie przez rozwór przełykowy przepony do śródpiersia wpustu oraz górnej części żołądka. Jest to najczęstsza przepuklina rozworu przełyku, stanowiąca nawet 90% wszystkich przypadków. W wyniku przemieszczenia żołądka rozwarciu ulega fizjologiczny kąt między przełykiem, a żołądkiem stanowiący barierę antyrefluksową. Dodatkowo osłabieniu ulega napięcie dolnego zwieracza przełyku co jeszcze bardziej nasila dolegliwości powodując stany zapalne, a niekiedy również owrzodzenia w obrębie przełyku. Objawy przypominają te spotykane w przebiegu choroby refluksowej przełyku. Są to głównie uczucie zgagi, nudności, wymioty, trudności w połykaniu pokarmów, a także bóle w obrębie klatki piersiowej. Ze względu na mało charakterystyczny obraz choroby bardzo ważna jest dokładna diagnostyka, wykluczająca jednocześnie inne przyczyny, które niekiedy mogą nakładać się na opisywane zaburzenie.

Podstawowym badaniem pozwalającym rozpoznać zmianę jest badanie radiologiczne z użyciem środka cieniującego jakim jest siarczan baru. Niekiedy w celu lepszego uwidocznienia patologii konieczne jest ułożenie pacjenta w tzw. pozycję Trendelenburga, polegającą na takim ustawieniu łóżka, by głowa znajdowała się nieco niżej niż kończyny dolne. Bardzo dobrym badaniem jest również ezofagofiberoskopia. Umożliwia ona uwidocznienie granicy między nabłonkiem przełyku i żołądka, który zlokalizowany jest kilka centymetrów powyżej anatomicznego położenia (impresji odpowiadającej odnogom przepony). Dodatkowo podczas badania można pobrać również błonę śluzową w celu oceny histologicznej, szczególnie jeżeli istnieje ryzyko rozwinięcie tzw. przełyku Barreta, będącego stanem przednowotworowym.

Przepuklina okołoprzełykowa charakteryzuje się niezmienionym połączeniem między przełykiem, a żołądkiem. Znajduje się ono we właściwym położeniu. Defekt polega jednak na przemieszczeniu się fragmentu żołądka, przede wszystkim dna i krzywizny większej do śródpiersia przez rozwór przełykowy. Innymi słowy przez fizjologiczny otwór przechodzi jednocześnie prawidłowo przełyk, a dodatkowo fragment żołądka, czasem nawet jego całość. Obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany, od postaci zupełnie bezobjawowej do typowych objawów wynikających z istnienia przepukliny, a więc zmian zapalnych w obrębie worka przepuklinowego oraz uwięźnięć mogących doprowadzić do niedrożności w obrębie przewodu pokarmowego. Dodatkowo uciskający worek przepuklinowy w obrębie śródpiersia może wywierać wpływ na sąsiednie struktury, dając objawy duszności lub zaburzać rytm serca.

Zobacz również:

Niekiedy rozpoznanie mogą przyspieszyć pojawiające się krwawienia z przewodu pokarmowego. W przypadku wspomnianej niedrożności mogą pojawić się silne dolegliwości bólowe, nudności, a nawet w skrajnych przypadkach objawy wstrząsu septycznego. Badania diagnostyczne są podobne do tych wykonywanych w przypadku rozpoznania przepukliny wślizgowej przełyku, a więc badanie radiologiczne z środkiem kontrastowym oraz badanie endoskopowe.

Istnieją również rzadsze rodzaje przepuklin, mieszana oraz wrodzony krótki przełyk. Pierwsza wada polega na jednoczesnym przesunięciu połączenia między przełykiem, a żołądkiem powyżej przepony, natomiast dna z krzywizną większą żołądka jeszcze wyżej. W przypadku wrodzonego krótkiego przełyku część żołądka na stałe zlokalizowana jest w obrębie śródpiersia, posiadając również odrębne unaczynienie bezpośrednio z gałęzi aorty.

W jaki sposób leczy się przepukliny przełykowe?

W przypadku przepukliny wślizgowej, jeżeli objawy nie są nasilone możliwe jest leczenie zachowawcze polegające na stosowaniu leków antyrefluksowych. Jeżeli jednak dolegliwości są znaczne należy rozważyć leczenie chirurgiczne. W przypadku rozpoznania przepukliny okołoprzełykowej leczeniu operacyjnemu powinni poddać się wszyscy chorzy bez względu na dolegliwości. Zabieg polega na przemieszczeniu fragmentu żołądka znajdującego się w klatce piersiowej z powrotem do jamy brzusznej, jednocześnie wykonując tzw. funduplikację Nissena, stanowiącą zabieg antyrefluksowy. Dodatkowo żołądek przyszywa się do przedniej ściany brzucha uniemożliwiając ponowne przemieszczenie. Bardzo ważne jest również zwężenie rozworu przełykowego.

Co wiadomo o wrodzonych przepuklinach przeponowych?

Wrodzone przepukliny przeponowe w odróżnieniu od przepuklin rozworu przełykowego są wadami powstałymi jeszcze w trakcie rozwoju embrionalnego. W powstałych patologicznych otworach mogą znajdować się narządy jamy brzusznej przemieszczone do klatki piersiowej. Wady rozpoznawane i leczone są w większości w wieku dziecięcym, niekiedy jednak diagnozowane są dopiero w życiu dorosłym. W przepuklinie mogą znajdować się różne narządy, takie jak żołądek, wątroba, śledziona, jelita czy sieć. W znacznej większości istnienie przepuklin wiąże się jednocześnie z istnieniem innym defektów wrodzonych, w tym zaburzeń rozwojowych tkanki płucnej. Niewydolność oddechową oraz sinicę w przypadku większych wad stwierdza się zwykle w ciągu 24 godzin. W przypadku niewielkich przepuklin przez wiele lat mogą pozostawać nierozpoznane. Niekiedy w wyniku przemieszczania się narządów jamy brzusznej mogą pojawić się zaparcia, bóle w klatce piersiowej, a także duszności i uczucie dyskomfortu w obrębie klatki piersiowej.

Jednym z przykładów wrodzonych przepuklin przeponowych jest przepuklina Bochdaleka. Zdecydowanie jest to najczęstsza postać polegająca na powstaniu ubytku w części tylno bocznej przepony. Niestety wada ta wiąże się nawet z 50% śmiertelnością wynikającą głównie z zaburzeń oddychania. Przemieszczone narządy jamy brzusznej uniemożliwiają prawidłowy rozwój tkanki płucnej. Zdecydowanie rzadszą jest przepuklina Morgagniego. Ubytek dotyczy fragmentu przepony w okolicy połączenia mostka z żebrami. Stanowi około 10% przypadków wrodzonych przepuklin przeponowych. W znacznej większości lokalizuje się po stronie prawej.

Czy możliwe jest leczenie wrodzonych przepuklin przeponowych?

Wszystkie osoby z rozpoznaną przepukliną poddawane są zabiegowi operacyjnemu mającemu na celu odprowadzenie narządów jamy brzusznej, a w przypadku dużych ubytków założeniu specjalnych siatek zapobiegających przemieszczaniu. Niestety ubytki są naprawdę duże, dodatkowo z towarzyszącym zaburzeniem rozwoju tkanki płucnej, pomimo odprowadzenia zawartości worka przepuklinowego, noworodek nie jest w stanie prawidłowo oddychać.

Piotr Kuc

Źródła:
Noszczyk Wojciech, Chirurgia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
Noszczyk Wojciech, Chirurgia Repetytorium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009