Przeszczep szpiku
Stosowanie transplantacji szpiku było poprzedzone długotrwałymi badaniami eksperymentalnymi zapoczątkowanymi ponad 50 lat temu, i dopiero w ostatnich 30-tu latach stało uznaną metodą pozwalającą na wyleczenie nieuleczalnych wcześniej białaczek, złośliwych chłoniaków i innych chorób. O skuteczności świadczy szybki rozwój wyrażający się wykonywaniem na świecie około 50 tysięcy transplantacji rocznie.
Obecnie używa się wielu odmian transplantacji komórek krwiotwórczych, które najogólniej rzecz biorąc różnią się pochodzeniem przeszczepianych komórek (autologiczne lub allogeniczne), sposobem ich pobrania (operacyjnie ze szpiku lub z krwi), sposobem leczenia przed przeszczepem (z całkowitym lub niepełnym usunięciem szpiku biorcy) i szczegółami metodycznymi
Rodzaje transplantacji szpiku
1.Transplantacja szpiku autologicznego (autotransplantacja) polega na pobraniu własnego szpiku lub komórek krwiotwórczych z krwi, przechowaniu go w niskiej temperaturze rzędu -196°C, następnie na poddaniu chorego silnemu leczeniu kondycjonującemu niszczącemu resztkową masę nowotworu i w końcu na retransplantacji własnych komórek krwiotwórczych pobranych z krwi lub szpiku. Zaletą tej metody jest szeroka dostępność, stosunkowo niska częstość powikłań i możliwość zastosowania u ludzi starszych. Wadą - brak przeciwnowotworowego działania przeszczepionych komórek i co za tym idzie możliwość częstszych nawrotów niż po allotransplantacji. Istnieje wiele odmian autoprzeszczepu.
2.Transplantacja szpiku allogenicznego (allotransplantacja) polega na przeszczepieniu szpiku od zgodnego w HLA dawcy, którym może być rodzeństwo (dawca optymalny) lub dawca niespokrewniony (alternatywny). Prawdopodobieństwo zgodności z rodzeństwem wynosi niestety tylko 25%. Oznacza to, że 3/4 potrzebujących nie ma dawcy rodzinnego i wymaga znalezienia dawcy alternatywnego. Prawdopodobieństwo znalezienia dawcy niespokrewnionego jest małe, rzędu 1:10-100 tysięcy, a proces poszukiwania wymaga specjalistycznej organizacji i jest kosztowny. Obecnie na całym świecie liczba dobrowolnych dawców przekracza znacznie 10 milionów. Utworzenie rejestru dawców niespokrewnionych wymaga nie tylko zgłaszania się szlachetnych ochotników, ale też pokrycia dużych kosztów ich zbadania (ponad tysiąc zł/osobę) i dobrych laboratoriów. Metody określania zgodności, oparte na biomolekularnych badaniach genów są ciągle ulepszane, co bardzo poprawia wyniki.
Metodyka transplantacji szpiku
Dawca i biorca musza pisemnie wyrazić zgodę na zabieg. Poddani są badaniom na zgodność w zakresie HLA -A, B, C, Dr, DQ, DP. Pobranie operacyjne szpiku wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, nakłuwając wielokrotnie trepanem kość biodrową, tak aby uzyskać 1-8 x108 komórek jądrzastych/kg masy ciała biorcy. Zabieg trwa 1-2 godziny, wykonuje się ponad 200 aspiracji i uzyskuje około 1000 - 1500 ml. krwi zmieszanej ze szpikiem. W czasie zabiegu dawca otrzymuje wyrównawcze przetoczenie wcześniej pobranej własnej krwi.
Pobranie komórek krwiotwórczych z krwi wykonuje się aparatami do leukaferezy po uprzednim kilkudniowym podawaniu cytokin, które zwiększają liczbę komórek krwiotwórczych w krwi.
Biorca przeszczepu leczony jest w specjalnych jednostkach intensywnego leczenia hematologicznego, najlepiej w tzw. systemie jałowego nadciśnienia chroniącego od zakażeń. Przed transplantacją biorca otrzymuje leczenie kondycjonujące (cytostatyki, napromienienie RTG, leki immunosupresyjne) które ma na celu zniszczenie resztek nowotworu, równocześnie usunięcie szpiku biorcy i ułatwienie wszczepu.
Przebieg
Do czasu odrodzenia się nowego szpiku, chory musi otrzymywać bardzo staranne i kosztowne leczenie wspierające. Przy korzystnym przebiegu po 2 tygodniach pojawiają się objawy funkcji nowego szpiku, a po 4 tygodniach powolna poprawa obrazu krwi. Normalizacja czynności immunologicznych następuje znacznie wolniej, w ciągu kolejnych kilku miesięcy. Dlatego po allotransplantacji konieczna jest stała wysoko specjalistyczna kontrola chorego i niekiedy kosztowne leczenie. Trzeba zapewnić mu dobre warunki w domu i szybką pomoc medyczną w razie infekcji.
Zobacz również:
Wskazania do transplantacji szpiku obejmują:
1.Nowotwory z grupy wysokiego ryzyka takie jak: białaczka przewlekła szpikowa, białaczki ostre, niektóre postacie szpiczaka plazmocytowego, chłoniaków; nieziarniczych ziarnicy złośliwej, ponadto niektóre postacie raka.
2.Nienowotworowe zaniki szpiku, a mianowicie ciężka anemia aplastyczna, popromienne i toksyczne uszkodzenia szpiku.
3.Wrodzone defekty immunologiczne, metaboliczne i anemie.
4.Ostatnio autotransplantacja szpiku stosowana jest w ciężkich postaciach chorób autoimmunologicznych. Ustalenie wskazań wymaga poza szczegółowym rozpoznaniem, uwzględnienia fazy choroby, wieku pacjenta i stanu biologicznego.
Leczenie białaczek
Duża skuteczność leczenia transplantacją powoduje, że obserwuje się nadal wzrost zastosowania zarówno alotransplantacji jak i autotransplantacji w różnych odmianach białaczek. Allotransplantacje wykazują silny mechanizm immunologiczny „przeszczep przeciw nowotworowi” w różnych odmianach białaczek szpikowych, w znacznym stopniu też limfoblastycznych.
Leczenie złośliwych chłoniaków i szpiczaka plazmocytowego. Szeroko stosowana jest autotransplantacja komórek krwiotwórczych, skuteczna w postaciach nawrotowych i opornych na leczenie oraz w postaciach o wysokim stopniu ryzyka jako leczenie konsolidujące. Może być kojarzona z przeciwciałami monoklonalnymi. Ze względu na starszy wiek chorych na szpiczaka i chłoniaki allotransplantacja szpiku stosowana jest częściej dopiero w ostatnich latach dzięki udoskonaleniem metod przeszczepiania i wprowadzeniem niskotoksycznych sposobów przygotowania do przeszczepu.
Nowe formy transplantacji szpiku to:
1.Przeszczepianie wyselekcjonowanych komórek krwiotwórczych z kontrolowaną liczbą limfocytów.
2.Alloprzeszczepy po niemieloablacyjnym kondycjonowaniu, tzw miniprzeszczepy.
3.Przeszczepy z użyciem przeciwciał monoklonalnych.
Stan transplantacji szpiku na świecie
Corocznie wykonuje się około 17 tysięcy allotransplantacji i 30 tysięcy autotransplantacji. Ostatnio rośnie głównie liczba allotransplantacji od niespokrewnionych dawców. Roczny wzrost liczby transplantacji sięgał 15%, obecnie w wysoko rozwiniętych krajach stabilizuje się stosownie do potrzeb. Są duże różnice pomiędzy krajami, przy czym istnieje wyraźna zależność pomiędzy dochodem narodowym i wydatkami na służbę zdrowia, a liczbą transplantacji. Mediana liczby przeszczepów szpiku w wysoko rozwiniętych kraje krajach Unii Europejskiej sięga 450/10 mln mieszkańców/rok, w tym ponad 300 autoprzeszczepów i do 140 alloprzeszczepów.
Transplantacja szpiku w Polsce
W okresie ostatnich 17 lat liczba różnych form transplantacji szpiku wzrosła w Polsce ponad 130-krotnie; z 6-ciu zabiegów w 1989 do 834 w 2005 roku (w tym 177 alloprzeszczepień od rodzeństwa i 158 od dawców niespokrewnionych). Pomimo tego postępu wskaźnik liczby transplantacji w Polsce rzędu 21/10 mln mieszkańców/rok jest nadal 2 krotnie niższy niż w przodujących krajach.
Finansowanie procedur przeszczepiania jest przedmiotem kontraktu pomiędzy szpitalami mającymi ośrodek przeszczepowy i Ministerstwem Zdrowia (obejmuje okres 30 dni). Potem leczenie podlega kontraktom z NFZ. Proces poszukiwania dawców i działalność rejestrów dawców niespokrewnionych są koordynowane przez Poltransplant.
Liczba ośrodków wykonujących transplantacje komórek krwiotwórczych wzrosła w kraju do 17. Rozkład ośrodków na terenie kraju jest nierównomierny: 4 zlokalizowane są w Warszawie, 3 we Wrocławiu po
2 w Lublinie, Poznaniu i w Krakowie, po jednym w Gdańsku, Katowicach, Łodzi i Bydgoszczy (poszczególne ośrodki wykonują od 20 do 170 transplantacji rocznie). Wszystkie polskie ośrodki składają raporty w Europejskim Rejestrze – EBMT, niektóre też w rejestrze międzynarodowym IBMTR w USA. Pomaga to w zapewnieniu odpowiedniej jakości świadczonych usług. Obecnie nowym wyzwaniem jest kosztowny i trudny proces uzyskania certyfikatu jakości JACIE. Ośrodek w Katowicach od 1999 r.,
a w ostatnich latach też ośrodek DCPK we Wrocławiu posiadają akredytację amerykańską National Marrow Donor Program (NMDP), co zapewnia dostęp do największej sieci niespokrewnionych dawców
i nowych technik. Niestety koszt pozyskania szpiku w USA jest 2-krotnie wyższy niż w Europie, co nie jest uwzględnione w kontraktach. Porównanie z odpowiednimi wskaźnikami EBMT wskazują na potrzebę zwiększenia liczby transplantacji w większości istniejących polskich ośrodków, a dopiero potem tworzenie kolejnych.
Docelowa liczba zabiegów transplantacji komórek krwiotwórczych w Polsce powinna wynosić ponad -1200/rok. W ostatnich latach liczba transplantacji szpiku w Polsce nie wykazuje dalszego wzrostu. Od kilku lat MZ otrzymuje bowiem podobne kwoty na transplantacje, tymczasem na świecie rosną ceny nowych technologii, leków oraz koszty pozyskania szpiku pobranego na nasze zlecenie za granicą od dawców zagranicznych. Istnieje więc obawa, że wzrosną kolejki oczekujących na znalezienie dawcy oraz kolejki do wykonania alloprzeszczepów od niespokrewnionych dawców. Wbrew takim obawom w 2006 roku czas oczekiwania na transplantacje był na ogół zależny od koniecznego procesu przygotowania do zabiegu i znalezienia dawcy, w mniejszym stopniu od długości kolejki. Ten paradoks może być wynikiem ogólnych trudności na jakie napotyka niedofinansowane lecznictwo specjalistyczne. Wobec ograniczonych możliwości stosowania kosztownych hematologiczno-onkologicznych procedur diagnostycznych i leczniczych, zbyt niski odsetek chorych na białaczki i inne nowotwory krwi uzyskiwać może stan pozwalający na zakwalifikowanie do leczenia transplantacją szpiku. Innym poważnym problemem jest niedofinansowanie opieki po transplantacji. Wcześniej była ona finansowana przez MZ w ostatnich latach przez NFZ, który stopniowo ograniczył możliwości leczenia.
W ostatnich latach obserwuje się odpływ hematologów wyspecjalizowanych w transplantacji szpiku do ośrodków zagranicznych, głównie w Wielkiej Brytanii i Skandynawii. Jeszcze wcześniej pojawiły się zorganizowane wyjazdy pielęgniarek i specjalistów diagnostyki laboratoryjnej. Wynika to nie tylko
z przyczyn ekonomicznych, ale i z pracy w systemie pełnym trudności administracyjnych, przesuwającym ciężar odpowiedzialności na lekarzy. Jeśli do tego dodać bardzo krzywdzącą atmosferę stworzoną aktualnie wokół służby zdrowia to istnieje duża obawa o sytuację ciężko chorych w najbliższych latach.
Prof. dr hab. n. med. Jerzy Hołowiecki
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Hematologii
Kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiej AM w Katowicach
Przewodniczący Polskiej Szkoły Hematologii
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie Hematologii
Kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiej AM w Katowicach
Przewodniczący Polskiej Szkoły Hematologii
Komentarze do: Przeszczep szpiku (10)
dawca szpiku
2ja ok 7 lat temu zgłosiłam się na dawcę szpiku. Po pobraniu krwi zostałam zakwalifikowana i zarejestrowana w bazie dawców. Bardzo bym chciała komuś pomóc. Nie wiem dlaczego to tak długą trwa?... pokaż całość
Możliwe że nigdy nie zostaniesz dopasowana do żadnego dawcy, teraz decyduje tylko bardzo niskie prawdopodobieństwo znalezienia osoby o takich samych antygenach transplantacyjnych... To że jesteś w banku jeszcze nic nie z... pokaż całość
przeszczep
2witam. chcialabym zostac dawca ale mam pewna watpliwosc. zwiazane jest to z moim pytaniem: czy dawca mozna zostac tylko raz czy jest mozliwosc kilkulrotnego oddania szpiku? jezeli ktos z Was ma jakies info, artukuly, bad... pokaż całość
o szpik jest się proszonym tylko raz, bo to wielki dar a w dodatku znalezienie drugiej osoby potrzebującej danego szpiku jest mało prawdopodobne. Ale, na wyraźną prośbę dawca może pozostać w rejestrze. Oczywiście oddanie... pokaż całość
prośba o pomoc w badaniach
1Witam! jestem studentką psychologii i właśnie piszę pracę magisterską dotyczącą przeszczepu szpiku kostnego u osób chorujących na białaczkę. muszę przebadać osoby które przeszły taki przeszczep. jesli ktos bylby gotów mi... pokaż całość
dwa miesiace po przeszczepie szpiku
2jeszcze jest ciezko ale juz bede zyl... pokaż całość
Witaj Remi!Gratuluję powrotu do zdrowia.Szukam porady,czy z przeszczepem (szukaniem dawcy)zdać się na szpital,czy udać się do fundacji,aby tam zaczęli?Mam chorą siostrzenicę i fundacja namawia nas abyśmy przez nich rozpo... pokaż całość
karolina;)
1chcialabym zostac dawca szpiku kostnego lecz nie wiem gdzie mam sie zglosic, do kogo powinnam sie zwrucic?? nie wiem czy nie jestem za mloda bo mam 15lat.. prosze o szybka odpowiedz. z gory dziekuje:)... pokaż całość
dawca szpiku
1Chciałabym zostać dawcą, zapisać się do bazy ale nikt nie umie mi powiedzieć do kogo mam się zgłosić i co zrobić.Pomóżcie...... pokaż całość
Autoprzeszczep
1Prof Hołowiecki to cudotwórca. Jemu i lekarzom z Jego Kliniki zawdzięczam życie. Niech Was Bóg Błogosławi... pokaż całość