Przeżyć zawał i nie umrzeć
Rozmowa z prof. dr hab. Stefanem Grajkiem, kardiologiem, kierownikiem I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, przeprowadzona przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia“ z okazji XI Konferencji „Polka w Europie”, zorganizowanej we wrzesieniu 2012 roku.
W polskiej kardiologii dokonał się w ostatniej dekadzie ogromny postęp. Dziś można powiedzieć, że pacjenci z objawami zawału mogą liczyć na skuteczną pomoc. Zbudowano działający system?
- To prawda. W całym kraju powstało około 140 pracowni hemodynamicznych ratujących życie w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, zwłaszcza w świeżych zawałach serca. Średnia odległość między tymi punktami jest nie większa niż 80 kilometrów. Chorzy mogą szybko zostać przetransportowani do miejsca gdzie otrzymają skuteczną pomoc. Dane statystyczne potwierdzają, że system działa. Warto podkreślić, że śmiertelność szpitalna w ostatnich latach zmniejszyła się z 30 do 4,5 procenta, a więc prawie siedmiokrotnie! Te wyniki plasują nas w gronie najlepszych ośrodków europejskich. Co prawda system jest jeszcze nie zawsze precyzyjnie wykorzystywany i stosowany, ale wstydzić się nie ma czego.
To jasna strona naszej kardiologii. Jednakże leczenie zawału w fazie ostrej jest interwencją doraźną. A choroba trwa nadal…
- Tak, dramatem jest to, że pośród pacjentów, którzy szczęśliwie opuszczają szpital, uratowani przed śmiercią, przed poważnym uszkodzeniem mięśnia sercowego - śmiertelność ze wspomnianych 4,5 procenta wzrasta po 30 dniach do około 9 procent! To dwukrotnie większa liczba zgonów w porównaniu do zgonów w szpitalach. Po roku od wystapienia zawału wskaźnik ten sięga aż 15 procent leczonych. Tak więc co szósty pacjent prawidłowo leczony w fazie ostrej, właściwie zaopatrzony w stenty – jednak umiera! To dramatyczna statystyka.
Dlaczego? Jakie są tego główne przyczyny? - To bardzo złożony problem. Nie ma wypracowanego systemu dyspensaryzacji, czyli opieki nad chorym. Nie wiadomo kto właściwie ma się takim pacjentem zająć, czy nadal kardiolog, czy lekarz rodzinny, czy internista, diabetolog lub hipertensjolog. Lekarz rodzinny, do którego pacjent zgłasza się w pierwszej kolejności, odsyła pacjenta przede wszystkim do kardiologa, gdzie czekają go wielomiesięczne kolejki. Tak naprawdę to nie ma systemowej opieki nad chorym po zawale.
A jak to powinno wyglądać? Czy o funkcjonowaniu tego typu opieki decydować mają jakieś przyjęte i zaakceptowane przez specjalistów standardy?
Zobacz również:
- Generalnie powinny to być właściwie zaprogramowane i wyspecjalizowane poradnie, ośrodki powołane do opieki nad pacjentami po zawałach. Takich na razie nie ma, choć Polskie Towarzystwo Kardiologiczne o budowanie systemowego poradnictwa zabiega. Niedostateczna jest dostępność rehabilitacji ambulatoryjnej, którą prowadzą nieliczne, nierównomiernie rozmieszczone na terenie kraju ośrodki. Tymczasem rehabilitacja kardiologiczna może zmniejszyć śmiertelność pacjentów o około 20-25 procent.
Jaką pomoc otrzymywałaby osoba po zawale w takim ośrodku?
- Ośrodki szeroko rozumianej rehabilitacji dziennej zapewniałyby rehabilitację ruchową i fizyczną, naukę zdrowego stylu życia i dobrych nawyków żywieniowych, a także monitorowanie farmakoterapii. To szczególnie ważne, bo u wielu chorych występuje wiele przewlekłych schorzeń towarzyszących. Zażywają po kilkanaście tabletek.
Jak podzieliłby pan role między ochronę zdrowia , opiekę farmakologiczną i samego pacjenta?
- Zacznijmy od leków. Farmakoterapię mamy opanowaną najlepiej. Oczywiście, wchodzą tutaj nowości, które ułatwiają leczenie, czynią je skuteczniejszym i mniej uciążliwym. Niestety, nowe leki nie są szeroko stosowane ze względu na wysoką cenę i brak refundacji (np. prasugrel, tikagrelor). Czyli są w zasięgu, ale bez dostępu. Pacjent po zawale, ze wszczepionym stentem, powinien przez rok stosować podwójną terapię antypłytkową, zapobiegającą wykrzepianiu się stenta, czyli „oblepianiu” go i stopniowemu ograniczaniu światła naczynia. Nowoczesne leki przeciwpłytkowe są skuteczniejsze w tym przypadku przynajmniej o 20 procent niż dotychczas stosowany standard leczenia – klopidogrel, dlatego też znalazły swoje czołowe miejsce w wytycznych naukowych dotyczących leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Niestety, wytyczne idą swoją drogą, a rzeczywistość swoją. Wysokie ceny ograniczają też dostęp do wzmacniania terapii antycholesterolowej, co u pacjentów po zawale jest niezwykle ważne.
Nawet najlepszy system i najnowocześniejsze leki na nic się zdadzą, jeśli pacjent nie zechce się zastosować do zaleceń lekarza.
- Zgadza się. To jest trzeci (obok działań systemowych i farmakoterapii) z najistotniejszych warunków poprawy stanu pacjentów po zawale. Jest to zagadnienie niełatwe. Z prowadzonych badań wynika, że nawet w grupach pacjentów włączonych w szerokie programy, gdzie otrzymują doskonałą opiekę i najnowocześniejsze leki – 15 procent i tak z nich rezygnuje, odchodzi; świadomie wybiera nieleczenie. Takie zachowanie jest dość typowe w przewlekłej, męczącej farmakoterapii. Druga grupa to chorzy, którzy wprawdzie współpracują, ale zwyczajnie o regularnym zażywaniu leków zapominają. Trzeba ich w pewien sposób przymuszać, a w każdym razie dyscyplinować. Badania wykazały, że jeśli chory w ciągu 6 miesięcy od wyjścia ze szpitala po zawale serca chociaż jeden raz będzie w poradni specjalistycznej i tam skoryguje mu się leczenie, to żyje on istotnie statystycznie dłużej. Tak więc docieranie do świadomości chorych, kształtowanie jej, to bardzo istotna droga do zmniejszania ilości zgonów wśród osób po zawale.
Wpływanie na postawy pacjentów jest konieczne. Ważne, żeby te działania nie były nudne, zniechęcające. Czy podejmuje się w tej mierze próby?
- Tak się powoli dzieje. Podejmowane są kampanie medialne. Tyle, że tak naprawdę nie potrafimy ocenić, na ile są one skuteczne, bo nie ma sposobu na walidację wyników. Jednakże buduje się dzięki nim nieco inny wizerunek współczesnego Polaka, który jest szczupły, wysportowany, aktywny, no i przede wszystkim dbający o zdrowie.
Możemy podać przykłady konkretnych programów?
- Od ubiegłego roku prowadzona jest pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego akcja edukacyjna „Nie zawal! Wybierz życie”. Jest to pierwszy tego typu krok w szukaniu rozwiązania problemów związanych z leczeniem i edukacją pacjentów po przebytym zawale. Towarzyszy jej dyskusja z udziałem środowisk lekarskich i opiniotwórczych, która służyć ma wypracowaniu systemowych rozwiązań służących zmianie modelu opieki nad pacjentami z ostrym zespołem wieńcowym w fazie poszpitalnej. Jednym z narzędzi akcji „Nie Zawal! Wybierz życie” są poradniki i materiały edukacyjne, skierowane do pacjentów. Mają one na celu zwrócenie uwagi na konieczność stosowania się do zaleceń lekarskich w różnych aspektach leczenia. Przygotowana została również płyta z przykładowym zestawem ćwiczeń rehabilitacyjnych. Uruchomiono stronę internetową, zawierającą szereg niezbędnych informacji, z jakimi pacjenci po przebytym zawale powinni się zapoznać, chcąc żyć dłużej zdrowo i aktywnie. Więcej szczegółów znajduje się na stronie www.niezawal.pl, którą polecam.
Komentarze do: Przeżyć zawał i nie umrzeć