Rak prącia - przyczyny, objawy, leczenie

Zmiany chorobowe w obrębie męskich narządów płciowych to grupa wielu wad o różnej etiologii, począwszy od wad wrodzonych, zapaleń, urazów po nowotwory. Niestety te ostatnie wiążą się z największym zagrożeniem dla życia chorych. Co wiemy na temat nowotworów lokalizujących się w okolicy prącia, jak je rozpoznać i jakie są możliwości leczenia?

Kto choruje najczęściej?

Nowotwory prącia to głównie raki płaskonabłonkowe. Są to na szczęście stosunkowo rzadkie nowotwory, stanowiące w zależności od źródeł od 0,25 do 1% wszystkich przypadków nowotworów złośliwych u mężczyzn zamieszkujących kraje zachodu, szczególnie Stany Zjednoczone. Zdecydowanie rzadziej spotykany jest na obszarach Afryki, Ameryki Południowej, a także Dalekiego Wschodu. W Polsce choruje średnio niecała jedna osoba na 100000 mieszkańców. Statystyki dowodzą, iż choroba dotyczy przede wszystkim mężczyzn powyżej 40 roku życia, którzy nie zostali poddani obrzezaniu, jednak szczyt zachorowania dotyczy 50-60 roku życia.

Co wpływa na wzrost częstości występowania raków prącia?

Główną rolę we wzroście liczby zachorowań na raki prącia odgrywają przede wszystkim substancje karcynogenne wchodzące w skład mastki; stąd osoby obrzezane rzadziej chorują, co wynika z faktu, iż mastka nie osadza się pod napletkiem. Rak prącia nie występuje u noworodków poddanych obrzezaniu, natomiast dokonanie tego zabiegu w wieku późniejszym zmniejsza ryzyko w niewielkim stopniu. Istotnym czynnikiem będącym poniekąd kontynuacją poprzedniego jest zła higiena miejsc intymnych, ponadto obecność stulejki, zakażenia podtypami wirusa brodawczaka, szczególnie typem 16 oraz 18, zapalenie żołędzia, stany przedrakowe, napromienianie ultrafioletem podczas terapii w przebiegu łuszczycy, a także takie substancje szkodliwe jak smoła węglowa czy sadza. Stanami przedrakowymi i pararakowymi predysponującymi do rozwoju raka prącia są m.in. rogowacenie białe, kłykciny kończyste, kłykciny olbrzymie, róg skórny, a także marskość żołędzi i napletka.

Jakie typy nowotworów prącia wyróżniamy?

Pierwszym nowotworem, a w zasadzie postacią poprzedzającą zmianę naciekającą jest rak przedinwazyjny, określany również jako carcinoma in situ. Komórki nowotworowe stwierdzane są w nim tylko w obrębie nabłonka. Obecnie znane są trzy różne postacie raka przedinwazyjnego. Jest to choroba Bowena, erytroplazja Queyrata, a także bowenoid papulosis. Choroba Bowena objawia się  płaską zmianą zlokalizowaną w obrębie trzonu prącia. Komórki nowotworowe lokalizują się tylko w warstwie naskórkowej, nie dochodzi do naciekania podścieliska. W około 10% przypadków postać ta ulega progresji do zmiany naciekającej. Istnieje również pewna korelacja z częstością współwystępowania choroby Bowena ze zmianami złośliwymi w innych narządach. Innym przykładem raka przedinwazyjnego jest erytroplazja Querata. Jest to zmiana rumieniowata zlokalizowana w obrębie żołędzi prącia, jednak spotykana jest również w innych błonach śluzowych. Ma ona wygląd aksamitnych i czerwonych plam. Bowenoid papulosis to zmiana przenoszoną drogą płciową pochodzenia wirusowego w obrębie trzonu prącia.

Pierwszym objawem zgłaszanym przez chorego jest pojawienie się powiększającej się zmiany o charakterze guzka bądź brodawki, niekiedy płaskiej,  a także owrzodziałej, szczególnie w obrębie żołędzia oraz napletka. Czasami nowotwór jest na tyle zaawansowany, że nacieka już na struktury sąsiednie, w tym ciało jamiste, ciało gąbczaste, a niekiedy również cewkę moczową, a także gruczoł krokowy. Niekiedy pierwszym objawem są stwierdzane powiększone węzły chłonne, co wynika ze stosunkowo szybkiego przerzutowania właśnie do węzłów chłonnych. Początkowo są to węzły chłonne pachwinowe powierzchniowe, z czasem głębokie, następnie biodrowe zewnętrze, wewnętrzne oraz zasłonowe. Jeżeli nie wdroży się odpowiedniego postępowania chory umiera zwykle w ciągu około 2 lat od początku choroby. Do przerzutów odległych zalicza się głównie zmiany w płucach, kościach, mózgu, wątrobie.

Rozpoznanie stawia się na podstawie zarówno obrazu klinicznego jak i badań dodatkowych.  Ważne, aby oprócz guza - zmiany pierwotnej, oceniać również ewentualne przerzuty do węzłów chłonnych czy odległych narządów, co znacząco wpływa na rokowanie. Bardzo ważnym elementem diagnostyki jest badanie fizykalne. Bezwzględnie w celu potwierdzenia nowotworu należy wykonać biopsję zmiany, oceniając jednocześnie stopień naciekania. Jeżeli stwierdzi się powiększone węzły należy również wykonać biopsję. Aby ocenić naciekanie cewki moczowej wykonuje się uretroskopię, natomiast w celu oceny ewentualnego naciekania pozostałych struktur penisa również badania obrazowe, w tym badanie ultrasonograficzne, ewentualnie rezonans magnetyczny. W badaniach laboratoryjnych zwykle nie stwierdza się znaczących odchyleń od normy.

Jakie są metody leczenia?

Leczenie nowotworów prącia uzależnia się przede wszystkim od stopnia zaawansowania ocenianego na podstawie klasyfikacji TNM, w której T oznacza zmianę pierwotną, N obecność przerzutów do węzłów chłonnych, natomiast M odległe przerzuty do innych struktur bądź narządów. Znaczenie ma również stopień złośliwości na podstawie badań histologicznych z biopsji. W nowotworach o stopniu zaawansowania T2 do T4 zaleca się częściową lub całkowitą amputację prącia, ewentualnie jeżeli dana sytuacja tego wymaga włącznie z usunięciem moszny i jąder. Przy mniejszym stopniu zaawansowania z cechą T1 oraz Tis zaleca się leczenie mniej agresywne, niekiedy wystarczy obrzezanie, ewentualnie laseroterapia, brachyterapia, teleradioterapia, krioterapia, a także chemioterapia w tym leczenie metotreksatem, bleomycyną, 5-fluorouracylem lub winkrystyną. Bardzo ważna jest dalsza obserwacja chorych, co wynika z ryzyka nawrotu nowotworu. Równie istotnym jest wczesne usuwanie zajętych przez chorobę węzłów chłonnych.

Piotr Kuc

Źródła:
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Borkowski Andrzej, Urologia, Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008