Rak żołądka - przyczyny, rozpoznanie i leczenie

Rak żołądka to pierwotny nowotwór złośliwy (łac. carcinoma ventriculi, ang. gastric cancer, stomach cancer) wywodzący się z nabłonka błony śluzowej żołądka. Wyróżniamy raki typu jelitowego, rozlanego i mieszanego. Najczęściejdiagnozowanymi postaciami raka żołądka są raki miejscowo zaawansowane, dające objawy kliniczne. Wczesny rak żołądka, ograniczony jedynie do błony śluzowej i podśluzowej, stanowi jedynie około 5% wszystkich wykrytych przypadków zachorowań na ten nowotwór.

Częstość zachorowania

Rak żołądka jest drugą pod względem częstości przyczyną zgonów nowotworowych na świecie (każdego roku umiera na niego około 800 000 osób), choć pod względem częstości rozpoznawania jest on dopiero na czwartym miejscu (każdego roku rak żołądka rozpoznaje się u około miliona osób). Częstość występowania raka żołądka jest bardzo zróżnicowana w zależności od regionu geograficznego (rak ten występuje o wiele częściej w krajach na Wschodzie niż na Zachodzie) oraz różna dla obu płci (częściej u mężczyzn niż u kobieti).

Około połowy przypadków raka żołądka na świecie rozpoznaje się we wczesnym stadium, a pozostałe przypadki - w stadium zaawansowanym. W krajach Europy Wschodniej wdrożono programy intensywnych badań przesiewowych, pozwalające skutecznie wychwytywać przypadki raka żołądka we wczesnym stadium zaawansowania.

Objawy raka żołądka:

Typowe objawy w późniejszych stadiach raka żołądka to m.in.: niestrawność, nadkwaśność soku żołądkowego, odbijanie, poczucie pełności żołądka, utrata masy ciała i łaknienia, ból, nudności, trudności w połykaniu, niedokrwistość i obecność krwi w kale.

Według danych Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii - Instytut zachorowalność na raka żołądka w Polsce w roku 2007 wynosiła 3410 nowych zachorowań u mężczyzn oraz 1836 zachorowań u kobiet. Ilość zgonów w roku 2007 wynosiła odpowiednio 3583 u mężczyzn oraz 2027 zgonów u kobiet. Pod względem zachorowalności nowotwory żołądka znajdują się na 6 miejscu u mężczyzn oraz na 11 u kobiet. Rak gruczołowy żołądka jest 3 nowotworem złośliwym w kolejności pod względem umieralności u mężczyzn oraz 8 u kobiet. Współczynnik zachorowalności na
100.000 osób populacji w Polsce wynosi 18,9 u mężczyzn oraz 9,5 u kobiet.

Czynniki ryzyka

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia raka żołądka to m.in.:

płeć - mężczyźni są bardziej podatni na wystąpienie raka żołądka
wiek - częstość występowania raka żołądka zwiększa się wraz z wiekiem
około 59% przypadków w krajach rozwijających się i 63% przypadków w krajach rozwiniętych przypisuje się zakażeniu Helicobacter pylorii
schorzenia takie jak przełyk Barretta i niedokrwistość złośliwa oraz grupa krwi A
spożywanie dużej ilości słonych potraw i konserwowanego mięsa
palenie papierosów
otyłość
czynniki środowiskowe/ złe warunki socjalno-ekonomiczne
genetyczne czynniki ryzyka.

Rak żołądka jest chorobą o złożonej i wieloczynnikowej etiologii, a jego bezpośrednia przyczyna nie jest znana. Wykazano, że w rozwoju większości przypadków raka żołądka czynniki środowiskowe są istotniejsze niż genetyczne. Do najważniejszych czynników środowiskowych należą nawyki żywieniowe. Spożywanie pokarmów słonych, wędzonych
i marynowanych prowadzi do przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka o charakterze zanikowym z powodu zwiększonego wytwarzania w kwaśnym środowisku soku żołądkowego potencjalnych czynników rakotwórczych, jakimi są N−nitrozoaminy. Wykazano również istotny wzrost ryzyka zachorowania na raka żołądka wśród osób, u których stwierdzono zakażenie Helicobacter pylori przez ponad 10 lat przed rozpoznaniem nowotworu. Współwystępowanie wspomnianych niekorzystnych czynników środowiskowych może prowadzić do sekwencji zmian morfologicznych (przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej, metaplazja, dysplazja, wczesny rak, zaawansowany rak). Zaledwie 8–10% zachorowań na raka żołądka wiąże się w mniejszym lub większym stopniu z występowaniem rodzinnym. Rak żołądka częściej występuje w rodzinach z dziedziczną mutacją w obrębie genu TP53 (zespół Li−Fraumeni) lub genu BRCA2. W około 1–3% przypadków raka żołądka stwierdza się dziedziczną postać nowotworu określaną jako rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym, która jest chorobą dziedziczoną autosomalnie i dominująco. Natomiast niskie współczynniki zachorowalności na raka żołądka obserwuje się w populacjach, w których dieta bogata jest w owoce i warzywa. Czynnikami o działaniu ochronnym dla błony śluzowej hamującymi tworzenie rakotwórczych związków z grupy N−nitrozoamin są związki wapnia, witaminy A i C; ochronnie wpływa również przechowywanie produktów spożywczych w obniżonej temperaturze (lodówki).

Zobacz również:

Diagnostyka w raku żołądka

Gastroskopia

Metodą z wyboru w rozpoznawaniu raka żołądka jest badanie endoskopowe z równoczesnym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. W trakcie badania endoskopowego lekarz gastroenterolog dokładnie ogląda zarówno przełyk, jak wpust żołądka i pozostałe jego odcinki, a także część poziomą dwunastnicy umiejscowioną za odźwiernikiem żołądka. W przypadku stwierdzenia obecności guza pobierane są wycinki do badania histopatologicznego (3 do 6 wycinków).

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne żołądka przeprowadza się z zastosowaniem kontrastu. Pozwala to na uwidocznienie zarysów guza oraz określenie stanu czynnościowego żołądka, szczególnie w przypadku rozległych guzów nowotworowych.

HER2-dodatni rak żołądka

Receptor ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) jest białkiem występującym na powierzchni komórek. Jeśli białko to występuje w większej ilości niż zazwyczaj (stan ten określa się mianem nadmiernej ekspresji HER2), wywołuje ono gwałtownie nieprawidłowy rozrost guza oraz szybkie powstawanie przerzutów. Nadmierną ekspresję HER2 stwierdza się w 22% nowotworów żołądka (co określa się jako HER2-dodatni rak żołądka). Odsetek HER2-dodatnich nowotworów w Europie i Azji jest podobny.

Badania HER2 w raku żołądka

Wykonywanie badań pod kątem HER2 w świeżo rozpoznanych przypadkach raka żołądka będzie niezbędne dla zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwnowotworowego. Powszechnie stosuje się skale punktowe do oceny statusu HER2 w raku piersi, a ostatnie dane wskazują na to, że te same techniki, tylko nieznacznie zmodyfikowane (np. pod względem punktacji czy sposobu barwienia), pozwalają w wiarygodny sposób wyłonić pacjentów z HER2-dodatnim rakiem żołądka i zastosować odpowiednie leczenie. Istnieją dwa główne sposoby określania statusu HER2:

techniki immunohistochemiczne (IHC) pozwalają uwidocznić ilość białka HER2 w próbce tkanki nowotworowej
techniki hybrydyzacji in situ (FISH, CISH, SISH) pozwalają zmierzyć ilość genu HER2 w komórkach nowotworowych

W pierwszej kolejności należy stosować badania immunohistochemiczne. Pacjenci z bardzo dużą nadmierną ekspresją HER2 (IHC 3+) kwalifikują się do leczenia lekiem Herceptin. Przypadki o mniejszej nadekspresji HER2 (IHC 2+) należy zbadać ponownie, tym razem z wykorzystaniem hybrydyzacji in situ (najlepiej SISH lub CISH).

Postępowanie w przypadku raka żołądka

Leczenie raka żołądka, zależy od kilku czynników, w tym wielkości, lokalizacji i wielkości guza, stadium zaawansowania choroby, wieku pacjenta i ogólnego stanu zdrowia. Aktualne możliwości leczenia to chirurgia, chemioterapia i opieka paliatywna. W zaawansowanych stadiach raka żołądka czas przeżycia wynosi średnio około 10-11 miesięcy. Najczęstszym sposobem leczenia raka miejscowo zaawansowanego jest całkowite wycięcie żołądkaviii. Po wykonaniu zabiegu radykalnego stosowana jest chemioterapia uzupełniająca (chemioterapia adiuwantowa). Do najczęściej stosowanych leków w chemioterapii żołądka należą: kapecytabina, 5-fluorouracyl, cisplatyna, oksaliplatyna, epirubicyna, docetaksel.
Obecnie został zarejestrowany do leczenia zaawansowanego raka żołądka lek Herceptin. Najnowsza metoda leczenia zaawansowanego raka żołądka polega na dodaniu preparatu Herceptin® (trastuzumab) do standardowej chemioterapii (Xeloda® lub dożylny 5-FU i cisplatyna).

Herceptin® w raku żołądka

Herceptin® stanowi uznaną podstawę leczenia w HER2-dodatnim raku piersi. Z leczenia tego odniosło dotychczas korzyść ponad 600 000 kobiet. Ze względu na korzystny wpływ leku Herceptin® pod względem wydłużania przeżycia oczekuje się,
że lek ten w podobny sposób zrewolucjonizuje leczenie w zaawansowanych stadiach raka żołądka. W badaniach przedklinicznych wykazano, że Herceptin® skutecznie hamuje rozrost HER2-dodatniego raka żołądka, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z innym środkiem chemioterapeutycznymi.

ToGA to pierwsze międzynarodowe badanie III fazy porównujące zastosowanie leku Herceptin® w skojarzeniu z chemioterapią z zastosowaniem samej chemioterapii w leczeniu pierwszej linii u pacjentów z HER2-dodatnim, nieoperacyjnym, miejscowo zaawansowanym, nawrotowym i (lub) przerzutowym rakiem żołądka, w którym
udowodniono że lek Herceptin® przedłuża przeżycie całkowite.

Wspomniane badanie jest przełomowe dla pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka, ponieważ dotychczasowe sposoby leczenia nie miały tak wysokiej efektywności leczenia.

Piśmiennictwo:
American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures 2007

Parkin DM et al. Global Cancer Statistics, 2002. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2005;55:74-108

Cancer Research UK. Stomach cancer symptoms. http://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=3897 Last accessed 26 February 2009

Kelly, JR. & Duggan, JM Gastric cancer epidemiology and risk factors Journal of Clinical Epidemiology 2003;56;1-9

v Yaghoobi M et al. Hereditary risk factors for the development of gastric cancer in younger patients BMC
Gastroenterology 2004;4:28

Carter P. et al. Humanization of an anti-p185HER2 antibody for human cancer therapy. Proc Natl Acad Sci USA
1992;89:4285-4289

Bang YL et al. HER2-positivity rates in advanced gastric cancer: results from a large international Phase III trial. Presented at 44th ASCO Meeting, Chicago, Illinois, USA, 30 May – 3 June 2008

Roth A. Curative treatment of gastric cancer: towards a multidisciplinary approach? Critical Reviews in Oncology/Hematology 2003;46:59-100

Fujimoto-Ouchi K et al. Antitumour activity of trastzumab in combination with chemotherapy in human gastric cancer xenograft models. Cancer of Chemography and Pharmacology 2007; 56: 795-805

Kim SY et al. Trastuzumab inhibits the growth of human gastric cancer cell lines with HER2 amplification synergistically with cisplatin. International Journal of Oncology 2008;32:89-95

Matias KP. Gastric Cancer Studies Focus on Prolonging Survial and Finding Molecular Markers for Targeted Therapies OncoLog 2004 http://www2.mdanderson.org/depts/oncolog/articles/pf/04/4-apr/4-041-pf.html Last accessed 26 February 2009