Rozpoznawanie i leczenie zakażenia Helicobacter pylori wg konsensusu Maatricht IV

Od wielu lat bakteria Helicobacter pylori stanowi poważny problem, ponieważ jak podają oficjalne statystyki, stopień zakażenia Helicobacter pylori u osoby dorosłej w Polsce wynosi aż 80%. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że ludzi zarażonych tą bakterią jest ok. 70% w krajach rozwijających się i ok. 30% w krajach rozwiniętych.

Dlatego Helicobacter pylori jest ważnym przedmiotem zainteresowania gastroenterologii i innych pokrewnych dziedzin z zakresu medycyny. Większość zakażonych ludzi jest tylko nosicielami bakterii, szacuje się, że tylko 10% chorych ma objawy. Mechanizm działania bakterii polega na uszkadzaniu błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Do zakażenia dochodzi często już w dzieciństwie. Dlatego ważne jest, ażeby rozpocząć leczenie Helicobacter pylori jak najwcześniej, chociażby po to, żeby zmniejszyć prawdopodobieństwo zachorowania w przyszłości na raka żołądka albo żeby uniknąć choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy, której przyczyną nierzadko jest Helicobacter pylori.

Bakterie mają kształt helikalny, są zaliczane do pałeczek i lokalizują się na błonie śluzowej człowieka. Prawdopodobnie ich spiralny kształt ułatwia im poruszanie się w warstwie śluzu żołądka. Patogen Hp został odkryty w 1983 r. przez dwóch australijskich patologów - Barry’ego Marshalla i Robina Warrena. Naukowcy, za to odkrycie zostali uhonorowani Nagrodą Nobla.

Diagnostyka

Podstawowym elementem diagnostyki jest przeprowadzenie testu urazowego. Jest to test inwazyjny. Test ureazowy jest ściśle związany z gastroskopią, ponieważ polega na pobraniu fragmentu błony śluzowej żołądka, tzw. biopsji, wykonywanej właśnie podczas badania gastroskopii. Inne testy, nieinwazyjne to test oddechowy i badanie obecności antygenów H. pylori w stolcu.

Oba testy, według prof. Dr hab. N. med. Witolda Bartnika z Warszawy, najlepiej sprawdzają się w udowodnieniu aktualnego zakażenia oraz śledzeniu wyników leczenia. Niestety te testy wciąż jeszcze są mało w Polsce rozpowszechnione. Innym sposobem diagnozowania u pacjenta Helicobacter pylori jest wykonanie testu serologicznego. Jest to test nieinwazyjny. Przeprowadzenie takiego testu jest stosunkowo proste, jednakże test serologiczny jest niewystarczający do oceny postępu w leczeniu.

Profesor Bartnik, podczas wygłaszanej przez siebie prelekcji w czasie IV Krakowskich Dni Hepato-Gastrologicznych, zauważył, że lekarze w Polsce często popełniają błąd zlecając choremu zrobienie testu serologicznego po leczeniu i opierają się na jego wyniku. Test serologiczny nie spełnia więc takiej roli jak test oddechowy i badanie na obecność antygenów H. pylori w stolcu, ponieważ nie wskazuje na stan aktualnej infekcji.

Zobacz również:

Test serologiczny nie weryfikuje obecności przeciwciał, dlatego nie test ten nie nadaje się do oceny wyników leczenia. Kolejnym rozwiązaniem w diagnostyce zakażenia Hp jest tak zwana hodowla bakteryjna. Jest to sposób nieinwazyjny, służy do oceny wrażliwości Hp na antybiotyki.

Leczenie

Obowiązująca w Polsce, standardowa terapia potrójna stosowana w celu eradykacji Helicobacter pylori to Amoksycylina, Klarytromycyna oraz IPP. Jak się okazuje, obecnie to leczenie nie odznacza się wysokim odsetkiem eradykacji. Początkowo maksymalnie u około 90% pacjentów udawało się całkowicie wytępić bakterię, ale z biegiem czasu liczba takich pacjentów maleje. Najważniejszy czynnik, który ma wpływ na odsetek eradykacji Hp jest oporność Hp na antybiotyki.

Odporność na antybiotyki to kluczowa przyczyna dalszego rozwoju choroby. Największe występowanie oporności notuje się w przypadku metronidazolu (17-90%), mniejszą oporność przy klarytromecynie i lewofloksacynie, a najmniej znaczącą w przypadku amokscyliny i tetracykliny. Aktualne badania wykazują, że przy wrażliwości Hp na klarytromecynę odsetek eradykacji wynosi 88%, natomiast przy oporności już tylko 18%.

Jeżeli w danej populacji, odsetek oporności szczepów H. pylori na klarytromecynę szacuje się w przedziale 15-20%, antybiotyk powinien zostać wyłączany z pierwszego leczenia, tzw. leczenia empirycznego. Należy wtedy zmienić sposób leczenia. W takim przypadku zaleca się leczenie sekwencyjne. Po zastosowaniu leczenia sekwencyjnego według badań wykonywanych we Włoszech eradykacja wynosi ponad 90% w grupie 1800 chorych. Jest to kuracja składająca się z dwóch etapów, z których każdy trwa 5 dni.

W drugim etapie stosowana jest klarytromecyna, ale już po pokonaniu oporności szczepów Hp na ten antybiotyk, w pierwszych pięciu dniach leczenia amoksycyliną. Porównując standardową terapię potrójną i leczenie sekwencyjne, większość skuteczność w działaniu wykazuje terapia sekwencyjna. Inną drogą leczenia jest też kuracja 4-lekowa.

Optymalne i zalecane leczenie empiryczne powinno polegać na terapii potrójnej, ale wyłączając obecność klarytromecyny albo na terapii sekwencyjnej (5+5 dni) lub na terapii poczwórnej (14-dniowej) z zastosowaniem związku bizmutu. Jednakże bizmut w Polsce jest jeszcze trudno dostępny, w zamian za to można korzystać z amoksycyliny. Według zaleceń Maastricht IV w celu uzyskania jak najlepszych efektów leczenia empirycznego należy zastosować terapię poczwórną z bizmutem.

Jeżeli w danym kraju związek bizmutu nie jest dostępny można go zastąpić amoksycyliną. Można również zastosować najpierw terapię sekwencyjną, a później poczwórną. W drugiej części terapii, jeżeli po leczeniu nie ma wyniku pozytywnego, należy zrobić kolejne podobne do poprzednich testy, najlepiej nieinwazyjne, testy oddechowe lub te na obecność antygenów Helicobacter pylori w stolcu. Jeśli okazuje się, że pacjent nadal jest zakażony Hp powinno się zastosować inhibitor pompy protonowej (jest to lek, które zmniejsza wydzielanie kwasu solnego), bądź amoksycylinę. Terapia trzecia, tak zwana trzeciego rzutu wymaga badań wrażliwości Helicobacter na antybiotyki. Polega to na hodowaniu bakterii z wycinków pobranych gastroskopowo.

Jak wskazuje prof. Witold Bartnik, z Kliniki Gastroenterologii CMKP w Warszawie, fundamentem leczenia jest prawidłowa diagnostyka oraz właściwe przeprowadzenie kuracji antybiotykowej. Wszelkie kuracje polegają przede wszystkim na silnym działaniu kilku antybiotyków jednocześnie. Dodatkowo odpowiednia dieta przy zakażeniu H. pylori ma na celu przede wszystkim łagodzić dolegliwości gastryczne.

Autor:

Roksana Dunka-Piekarska