Terapia celowana w białaczkach i chłoniakach

Znaczne postępy w leczeniu nowotworów układu krwiotwórczego, które dokonały się w ostatnim ćwierćwieczu XX wieku zawdzięczamy przede wszystkim wprowadzeniu skojarzonej chemioterapii, transplantacjom szpiku oraz zastosowaniu bioterapii (granulocytarny czynnik wzrostowy, interferony, erytropoetyna). Rozwijająca się w ostatnich dwóch dekadach immunologia oraz biologia molekularna białaczek i chłoniaków spowodowała, że u progu XXI wieku dysponujemy nowymi możliwościami leczenia opartymi na bardziej wybiórczym działaniu.

Wynikają one z poznania nowych mechanizmów patogenetycznych tych chorób. Terapia celowana, w odróżnieniu od chemioterapii cytostatycznej, nie polega na nieswoistym hamowaniu podziałów komórkowych, lecz wykorzystując nowo poznane mechanizmy proliferujących komórek nowotworowych, hamuje rozwój nowotworu nie uszkadzając zdrowych komórek ustroju. Początek obecnego stulecia to okres rejestracji lub zaawansowanych prób klinicznych wielu leków należących do generacji tzw. leków celowanych. Należą do nich przeciwciała monoklonalne, inhibitory transdukcji sygnału, inhibitory angiogenezy oraz induktory apoptozy. Podział ten pozwala na lepsze zrozumienie mechanizmów działania tych leków, jakkolwiek nie zawsze oddaje rzeczywisty efekt działania leku, gdyż dla wielu z nich skutkiem końcowym jest apoptoza (zaprogramowana śmierć) komórki nowotworowej. Niektóre z nich wywierają również działanie antyproliferacyjne, a mechanizmy działania innych nie są jeszcze do końca poznane.

Przeciwciała monoklonalne znalazły swoje miejsce w leczeniu przewlekłej białaczki limfatycznej i leczeniu chłoniaków. Należą do nich p/ciało anty CD52 – alemtuzumab czy przeciwciało anty CD20 – rituximab. Przeciwciało anty CD20 połączone kowalencyjnie z izotopem itru (90) łączy w sobie efekt cytotoksyczny p/ciała z promieniowaniem  i jako preparat ibritumomab znalazło zastosowanie w leczeniu chłoniaka z komórek strefy płaszcza. W leczeniu ostrej białaczki szpikowej znalazło zastosowanie przeciwciało anty CD33 połączone z colicheamycyną – cytostatykiem z grupy antybiotyków.

Małe cząsteczki hamujące transdukcję sygnału – są to najczęściej inhibitory kinaz tyrozynowych. Hamują one fosforylację tyrozyny, co jest warunkiem reakcji biochemicznej, wiodącej do aktywacji szeregu białek i umożliwiającej przekazywanie sygnału określonym szlakiem metabolicznym. Kluczowym momentem dla rozwoju tego kierunku terapii było poznanie genu hybrydowego BCR/ABL, który okazał się mieć zasadnicze znaczenie dla patogenezy przewlekłej białaczki szpikowej. STI571 wprowadzony do leczenia jako imatinib, okazał się lekiem skutecznym w osiąganiu remisji hematologicznej, ale co ważniejsze - w osiąganiu remisji cytogenetycznej tej postaci białaczki (eradykacja klonu komórek Ph+). W badaniach molekularnych stwierdza się również u części chorych remisję molekularną. Dotychczasowe obserwacje wykazują jednak, że leczenie imatinibem nie prowadzi do trwałego wyleczenia i dla utrzymania remisji cytogenetycznej konieczne jest stałe przyjmowanie leku. Stwarza to istotne problemy ekonomiczne, ponieważ roczne leczenie tym lekiem kosztuje około 120.000 PLN. Okazało się, że imatinib jest skuteczny również w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej Ph+ oraz rzadko występującej przewlekłej białaczki eozynofilowej. Podczas dłuższego przyjmowania imatinibu dochodzić może do powstania klonów opornych związanych z wtórną mutacja genu BCR/ABL. Z tego względu już obecnie zastosowanie znajdują nowe leki z tej grupy jak dasatinib czy nilotinib.

Zobacz również:

W leczeniu ostrej białaczki szpikowej z mutacją genu FLT3 w ramach prób klinicznych stosuje się kolejny inhibitor (PKC 412). Poznanie mutacji V617F genu JAK-2, którą stwierdza się w czerwienicy prawdziwej, nadpłytkowości samoistnej czy mielofibrozie, może być zapowiedzią kolejnego leku, który będzie miał zastosowanie w leczeniu tych chorób.

Badania nad rolą angiogenezy guzów litych od dawna wskazywały na możliwość zastosowania leków hamujących angiogenezę w terapii nowotworów złośliwych. Wydawało się, że w chorobach rozrostowych układu krwiotwórczego, ten element progresji nowotworu nie odgrywa większej roli. Okazało się jednak, że szczególnie w patogenezie szpiczaka mnogiego działanie naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF) ma duże znaczenie patogenetyczne. Dlatego też leki hamujące działanie VEGF, a takim okazał się talidomid okazały się szczególnie efektywne w leczeniu szpiczaka mnogiego a także zespołów mielodysplastycznych czy mielofibrozy. Ze względu na objawy uboczne talidomidu obecnie stosowana jest pochodna tego leku pozbawiona działań ubocznych, a wykazująca większy potencjał terapeutyczny – lenalomid.

Do induktorów naturalnej zaprogramowanej śmierci komórki, czyli apoptozy należy trójtlenek arsenu stosowany w leczeniu szpiczaka mnogiego, białaczki promielocytowej, zespołów mielodysplastycznych czy chłoniaków. Należą tu również inhibitory metylacji DNA jak azacitidina stosowana w leczeniu ostrych białaczek czy zespołów mielodysplastycznych. Trzecią najbardziej interesującą grupą leków proapoptotycznych stanowią inhibitory proteasomu. Zahamowanie proteasomu prowadzi do apoptozy poprzez zahamowanie jądrowego czynnika transkrypcyjnego. Silnym inhibitorem proteasomu jest pochodna kwasu borowego – bortezomid. Lek ten okazał się skuteczny w leczeniu szpiczaka mnogiego i chłoniaków.

Wraz z dynamicznie rozwijającymi się badaniami molekularnymi w onkohematologii trwają intensywne prace nad poszukiwaniem nowych cząsteczek, które mogłyby znaleźć zastosowanie terapeutyczne.
W chwili obecnej trwają badania kliniczne oceniające skuteczność łączenia kilku tzw. leków celowanych. Nie oznacza to jednak szybkiego wycofania się z chemioterapii cytostatycznej ani z transplantacji prekursorowych komórek hematopoetycznych, ale kojarzenia terapii celowanej z dotychczas stosowanymi metodami leczenia.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Hellmann
Kierownik Kliniki Hematologii i Transplantologii Szpitala Akademii Medycznej w Gdańsku