Tętniak aorty - cichy zabójca!

Serce jest to jeden z najważniejszych do przeżycia organów człowieka. Bezpośrednio z lewej komory odchodzi od niego główne naczynie (aorta), którym krew płynie na obwód, zaopatrując wszystkie tkanki w niezbędną energię. Tętniak aorty to poszerzenie aorty o ponad 50% prawidłowej szerokości.

W zależności od miejsca którego dotyczy, wyróżnia się tętniaka aorty piersiowej, brzusznej lub piersiowo-brzusznej.

Co mówią statystyki?

Na podstawie najnowszych doniesień tętniak aorty brzusznej w odcinku poniżej odejścia tętnic nerkowych stanowi około 90% wszystkich tętniaków aorty. Dotyczy 4,4% osób po 40 roku życia, przy czym mężczyźni chorują 3-8 razy częściej niż kobiety. Częstość występowania wzrasta z wiekiem. Dodatkowo spotyka się go u 5% chorych na chorobę niedokrwienną serca oraz u 10% cierpiących na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych. Tętniak aorty piersiowej jest zdecydowanie rzadszy. Spotyka się go w 6-8% wszystkich przypadków tętniaków aorty z jednakową częstością u obu płci. Tętniak piersiowo-brzuszny spotykany jest natomiast w 2-4% przypadków.

Wyróżnia się tętniaki:

1. ze względu na kształt:

workowate
wrzecionowate

2. ze względu na etiologię:

pozapalne
zwyrodnieniowe
miażdżycowe
pourazowe
inne

3. ze względu na budowę:

prawdziwe
rzekome

4. ze względu na obraz kliniczny

bezobjawowe
objawowe
pęknięte

Jak dochodzi do rozwoju tętniaków?

Rozwój tętniaków jest uzależniony od zaburzenia stosunku sił oddziałujących na ścianę aorty. Z jednej strony działa siła ścinająca zależna od objętości wyrzutowej lewej komory, z drugiej rozciągająca zależna od średnicy i ciśnienia panującego w aorcie. Dodatkowo w patologicznej ścianie aorty zwiększa się aktywność enzymów proteolitycznych (elastaza, metaloproteinaza) oraz upośledzenie ich hamowania przez alfa-antytrypsynę i tkankowy inhibitor metaloproteinazy (niedobór spotykany jest w przebiegu POChP oraz u palących tytoń).

Za przyczynę bierze się również pod uwagę czynniki genetyczne. Stwierdzono, iż tętniak aorty brzusznej występuje aż 11 razy częściej u potomków chorego. Tętniak aorty piersiowej znacznie częściej dotyczy chorych z zespołem Marfana, Ehlersa i Danlosa, a także ze zwyrodnieniem torbielowatym aorty.

Tętniaki rozwijają się również na podłożu zapalnym w przebiegu takich chorób jak: olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choroba Takayasu, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i reumatoidalne zapalenie stawów, infekcyjne zapalenie wsierdzia, sepsa, a także kiła sercowo-naczyniowa.

Zobacz również:

Również miażdżyca przyczynia się do rozwoju tętniaków, jednak ma ona większe znaczenie w przypadku zmian zlokalizowanych w odcinku brzusznym.

Za czynniki ryzyka postępu rozwoju jak i pęknięcia uznaje się wiek chorego, średnicę tętniaka, palenie tytoniu, POChP oraz nadciśnienie tętnicze.

Tętniak aorty piersiowej – objawy, postępowanie

Tętniaki w odcinku piersiowym aorty, jeżeli nie uciskają na struktury anatomiczne mogą początkowo nie dawać żadnych objawów. W momencie ucisku na narządy, ścianę klatki piersiowej czy tworzących się nadżerek kości pojawiaj się ból w klatce piersiowej i plecach. Zazwyczaj jest on stały i przeszywający. W chwili pęknięcia ból bardzo się nasila, a jednocześnie dołączają się objawy wstrząsu hipowolemicznego. Ponadto w przebiegu tętniaka stwierdza się zaburzenia połykania, chrypkę, kaszel, duszność, a także objaw Hornera.

Lekarz może wybadać cechy niedomykalności zastawki aortalnej, objaw zespołu żyły głównej górnej, a czasem również incydenty zatorowe pod postacią m.in. niedokrwienia kończyn dolnych czy udaru mózgu. Niekiedy może rozwinąć się zespół niebieskich palców świadczący o niedokrwieniu tego obszaru w wyniku niewielkich zatorów

Uważa się, że tętniaki w tej okolicy powiększają się rocznie o około 0,1cm. Jeżeli średnica takiego tętniaka przekroczy 60mm ryzyko pęknięcia wynosi około 7% rocznie, natomiast średnia poniżej 50mm stwarza ryzyko 2% na rok.

Rozpoznanie stawia się na podstawie wykonanego zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, echokardiografii, angio-TK, angio-MR lub aortografii.

Leczenie polega przede wszystkim na eliminowaniu czynników ryzyka, szczególnie zaprzestaniu palenia tytoniu oraz normalizacji ciśnienia tętniczego. W ściśle określonych przypadkach możliwe jest leczenie operacyjne. Dotyczy to bezobjawowych tętniaków o średnicy powyżej 55mm (aorta wstępująca), powyżej 65mm (aorta zstępująca) oraz powyżej 50mm (u chorych na zespół Marfana). Wskazaniem do zabiegu jest ponadto tętniak objawowy lub pęknięty.

W przebiegu choroby należy liczyć się z ryzykiem powikłań w postaci pęknięcia tętniaka do jamy opłucnej, śródpiersia, worka osierdziowego, przełyku, a także ryzyka ucisku lub erozji struktur przyległych oraz rozwarstwień.

Tętniak aorty brzusznej – objawy, postępowanie

Tętniak aorty brzusznej najczęściej nie daje żadnych objawów. Jeżeli jednak się pojawią mogą to być stałe, gniotące lub rozrywające bóle śródbrzusza, podbrzusza lub okolicy lędźwiowej naśladujące czasem bóle korzeniowe. Niekiedy mogą promieniować do pachwiny, pośladków lub ud, świadcząc o poszerzaniu się i zwiększonym ryzyku pęknięcia. Jeżeli dojdzie do pęknięcia pojawi się silny, nagły ból pleców i brzucha z nasilającymi się objawami wstrząsu hipowolemicznego.

Lekarz badając chorego jest w stanie u 30% pacjentów wyczuć tętniaka, jednak średnica musi przekraczać 50mm (pulsujący guz w jamie brzusznej). Niekiedy są również słyszalne szmery nad aortą brzuszną.

W przypadku tętniaków o średnicy 40mm zwiększają swoją średnicę średnio o 2,6mm na rok, natomiast przy średnicy 60mm proces przebiega jeszcze szybciej (6,5mm/rok). Ryzyko pęknięcia w przeciągu 5 lat przy średnicy 40mm wynosi około 2%, jednak średnica powyżej 60mm zwiększ ryzyko do około 40%.

Aby postawić rozpoznanie wykonuje się szereg badań pomocniczych. Mogą to być: badanie ultrasonograficzne, angio-TK, angio-MR lub aortografia.

Podobnie jak w przypadku tętniaka aorty piersiowej, również i tu podstawowe znaczenia ma eliminacja czynników ryzyka. W związku z dużą śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca współwystępującej z tętniakiem konieczne jest jej leczenie. Leczenie operacyjne jest zarezerwowane dla: tętniaków objawowych, tętniaków zlokalizowanych w okolicy odejścia tętnic nerkowych o średnicy powyżej 50mm, a także w przypadku tętniaków o innej lokalizacji ze średnicą powyżej 55mm lub powiększających się o 5mm/6 miesięcy lub 7mm/rok. Jeżeli występuje postać piersiowo-brzuszna wskazaniem do operacji jest średnica powyżej 55-60mm.

Tętniaki w okolicy brzusznej pękając mogą wynaczynić się do przestrzeni zaotrzewnowej, jamy otrzewnej, dwunastnicy, a także żyły głównej dolnej, nerkowej lub biodrowej. Śmiertelność przedszpitalna w przypadku pęknięcia tętniaka wynosi od 40 do 60%.

Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003