Tężec – choroba zabrudzonych ran

Tężec zaliczany jest do ostrych chorób zakaźnych. Wywołany jest egzotoksyną wytwarzaną przez bakterię Clostridium tetani. Schorzenie cechuje się przede wszystkim pojawieniem się wzmożonego napięcia mięśniowego oraz charakterystycznych prężeń w obrębie mięśni szkieletowych.

Gdzie występuje tężec?

Zakażenia tężcem spotyka się w zasadzie na cały świecie. Liczba zachorowań zmniejszyła się gwałtownie po zastosowaniu szczepień ochronnych. Niestety w miejscach gdzie nie wprowadzono obowiązku szczepienia spotyka się go dość często bez względu na wiek. W przypadku krajów biedniejszych, rozwijających się zachorowania dotyczą głównie noworodków w wyniku zanieczyszczenia kikuta pępowiny, u dzieci w wieku szkolnym, głównie chłopców narażonych na uszkodzenia skóry. Tężec ponadto wiąże się z przewlekłym zapaleniem ucha, rytualnymi obrzezaniami, przekłuwaniem uszu oraz w przypadku ciąży lub aborcji dokonywanych przez niedoświadczony personel w złych warunkach sanitarnych. W krajach rozwiniętych do zachorowań dochodzi głównie w wyniku ostrych skaleczeń bądź otarć, uszkodzeń skóry zabrudzonymi gwoździami, szkłem lub drzazgami. Wiąże się to z pracą w ogrodzie lub gospodarstwach rolnych gdzie większy jest kontakt z zanieczyszczona glebą. Do rzadkości należą zakażenia u narkomanów.

Co mówią statystyki?

W przypadku Polski jeszcze w latach 80-tych XX wieku rozpoznawano około 100 zachorowań rocznie. Obecnie dzięki programom szczepień liczba ta nie przekracza kilkudziesięciu. W Stanach Zjednoczonych większość spotykanych przypadków dotyczy starszych mężczyzn po 60 roku życia. Nie mniej nieco większą zachorowalność stwierdza się również do 4 roku życia oraz pomiędzy 30 a 39 rokiem życia. Rocznie jest to około 50-100 rozpoznań.

Jak dochodzi do zakażenia?

Laseczka tężca lub jej postać zarodnikowa znajduje się z reguły w glebie. W wyniku zabrudzenia rany ziemią wnika ona w miejscu przerwania ciągłości powłok. W związku z faktem, iż bakteria do rozwoju potrzebuje warunków beztlenowych szczególnie „lubuje się” w ranach zakażonych drobnoustrojami tlenowymi, które zużywają tlen. Bakterie rozwijają się również w ranach głębokich, miażdżonych lub kłutych. Niekiedy do rozwinięcia się tężca dochodzi w wyniku niewielkich urazów. Może to wiązać się z uaktywnieniem się zarodników, które do organizmu dostały się wcześniej, przebywając w uśpieniu miesiące bądź lata. Opisywane były równie zakażenia w obrębie przewodu pokarmowego oraz krypt migdałków.

Po wniknięciu do rany bakteria zaczyna wytwarzać silną toksynę – tetanospazminę, nazywaną również jadem tężcowym. Zajmuje ona obwodowy neuron ruchowy, wnika do aksonu, a następnie wstecznie przechodzi do komórek nerwowych w obrębie rdzenia kręgowego oraz pnia mózgu.. W następne kolejności przechodzi do zakończeń przedsynaptycznych blokując uwalnianie glicyny oraz kwasu gamma-aminomasłowego co ostatecznie doprowadza do ciągłego nadmiernego pobudzenia neuronu ruchowego, a to klinicznie objawia się wzmożonym napięciem oraz napadami prężeń w obrębie mięśni szkieletowych. Skurczowi ulegają agonistyczne jak i antagonistyczne mięśnie. W chwili dostania się toksyny do neuronu antytoksyna okazuje się nieskuteczną.

Zobacz również:

Uważa się, iż tetanospazmina nie wpływa na przytomność, nie mniej stwierdzane są niekiedy zaburzenia w obrębie układu autonomicznego co przejawia się zaburzeniami rytmu serca, tachykardią, wzmożonym poceniem się, skokami ciśnienia tętniczego, obkurczeniem drobnych naczyń krwionośnych w obrębie skóry, a także podwyższonym stężeniem katecholamin w moczu. W pierwszej kolejności zajmowane są mięśnie znajdujące się niedaleko ośrodkowego układu nerwowego, a więc te zlokalizowane w obrębie żuchwy, twarzy oraz szyi.

Jakie są objawy choroby?

Okres inkubacji tężca trwa zwykle od kilku dni do dwóch tygodni, zdarza się jednak, że wydłuża się nawet do kilku tygodni bądź miesięcy. Uważa się, iż dłuższy okres wylęgania wiąże się z łagodniejszym przebiegiem. Rana zakażona clostridium tetani z reguły nie wykazuje cech stanu zapalnego. Zwykle objawy pojawiają się po całkowitym wygojeniu się rany co utrudnia rozpoznanie i wymaga tym samym zebrania szczegółowego wywiadu. Po okresie wylęgania pojawiają się początkowo objawy zwiastunowe. Mogą to być gorsze samopoczucie, wzmożona potliwość, wzmożone napięcie mięśni. Choroba może przebiegać w trzech różnych postaciach: miejscowej , mózgowej oraz uogólnionej.

W przypadku zmiany miejscowej pierwszy pojawia się ból, w okolicy zranienia stwierdza się skurcz mięśni oraz sztywność. Zmiany te mogą być zauważalne nawet przez wiele tygodni po czym znikają lub przechodzą w postać uogólnioną. Czasem postać miejscowa lub łagodna uogólniona przebiega z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego. Wtedy możliwa jest hodowla bakterii z wysięku w obrębie ucha środkowego. Śmiertelność w tej postaci tężca utrzymuje się na poziomie około 1%.

Najczęściej stwierdzaną postacią choroby jest tężec uogólniony. Objawy narastają w ciągu pierwszego tygodnia, osiągając szczyt w drugim tygodniu, po czym ustępują około 6 tygodnia choroby. Niekiedy początek jest dość podstępny, jednak w około połowie przypadków pierwszym objawem jest szczękościsk. Dodatkowo pojawia się sztywność w obrębie mięśni karku oraz problemy z połykaniem. Wczesnymi objawami są ponadto rozdrażnienie, niepokój oraz ból głowy. W przebiegu tężca uogólnionego dochodzi również do charakterystycznego objawu, jakim jest uśmiech sardoniczny. Powstaje on w wyniku skurczu mięśni twarzy. Z czasem zmiany zajmują coraz większy obszar, zesztywnieniu ulegają mięśnie lędźwiowe, brzuszne oraz mięśnie grzbietu. Skurcz tych ostatnich doprowadza do charakterystycznego odgięciowego ułożenia ciała, tzw. opistotonus. Pojawiają się drgawki tężcowe. Są to gwałtowne skurcze o charakterze tonicznym różnych grup mięśniowych powodujące zgięcie oraz przywiedzenie ramion, zaciśnięcie dłoni w pięść oraz wyprost kończyn dolnych.

W pierwszym etami skurcze trwają kilka sekund do kilku minut. Po nich następuje rozluźnienie. Jest to dla chorego bardzo wyczerpujące i przede wszystkim bolesne, tym bardziej, że podczas napadów skurczów jest w pełni świadomy. Skurcze mogą wywoływać różne dźwięki bądź bodźce wzrokowe lub dotykowe. Jeżeli zajęte są mięśnie krtani oraz mięśnie oddechowe może doprowadzić to do niewydolności oddechowej. Skurcz zwieracza pęcherza moczowego doprowadza do zatrzymania oddawania moczu. W przypadku bardzo nasilonych skurczów może dojść nawet do złamania kręgosłupa, a także wylewów krwawych do mięśni. Gorączka jest zwykle łagodna, rzadko stwierdza się jednak wzrost temperatury ciała nawet do 40 stopni Celsjusza. Jest to związane z drgawkami tężcowymi. W postaci uogólnionej można niekiedy stwierdzić również objawy przypominające te stwierdzane w guzie chromochłonnym. Są to tachykardia, zatrzymanie czynności serca, zapalenie mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, przewodnienie, zaburzenia rytmu serca.

Ostatnią postacią jest tzw. tężec mózgowy. Zaliczany jest w zasadzie do postaci miejscowe. Okres inkubacji wynosi do 48 godzin. Choroba poprzedzona jest często urazami głowy lub twarzy, zapaleniem w obrębie ucha środkowego lub obecnością ciała obcego w jamie nosowej. Dochodzi do zaburzenia czynności nerwów czaszkowych III, IV, VII, IX oraz XI. Możliwe jest przejście postaci mózgowej w uogólnioną. Rokowanie jest zdecydowanie gorsze, jednak jeżeli chory przetrwa chorobę objawy ze strony układu nerwowego ustępują.

Wyróżniono jeszcze postać tężca uogólnionego u noworodków około 3 do 10 dni po urodzeniu. W jego przebiegu stwierdza się trudności w ssaniu, połykaniu, zesztywnienie ciała oraz głośny płacz. Postać ta jest wynikiem niezgodnego z zasadami higienicznymi porodu lub braku szczepień matki.

W jaki sposób leczy się i zapobiega tężcowi?

Każdy przypadek tężca powinien być leczony na oddziale intensywnej terapii. Podstawowym lekiem jest surowica przeciwtężcowa. Jej działanie polega na wiązaniu toksyn krążących we krwi. Obecnie dostępny jest również lepszy lek. Są to immunoglobuliny ludzkie przeciwtężcowe. Jeszcze przed podaniem tych leków zaleca się czynne uodparnianie szczepionką przeciwtężcową, a także podawanie metronidazolu lub penicyliny. Można stosować również leki uspakajające, a także rozważyć głębokie uśpienie chorego. Aby zapobiegać zakażeniom zaleca się dokładne oczyszczani ran, w razie konieczności stosowanie antybiotyków, a przede wszystkim szczepienia ochronne.

Źródła:
Richard E.Behrman, Podręcznik pediatrii-Nelson, Wydawnictwo Naukowe PWN Sp. z o.o., Warszawa 1996
Dziubek Zdzisław, Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006

Autor: Piotr Kuc