Wrodzone choroby układu moczowego

Problematyka zaburzeń rozwoju układu moczowego to jedna z bardzo istotnych przyczyn wywołujących u dzieci stany chorobowe, a nierzadko doprowadzająca nawet do śmierci. Uważa się, że w około 40% przypadków dzieci chorujących na przewlekłą niewydolność nerek przyczyn należy upatrywać w zaburzeniach rozwojowych tego narządu, wadach wrodzonych czy nieprawidłowościach genetycznych.

Najczęstszymi wrodzonymi chorobami układu moczowego są:

1. Torbielowatość nerek

a. Autosomalna recesywna torbielowatość nerek

b. Autosomalna dominująca torbielowatość nerek

c. Nefronoftyza i gąbczastość rdzenia nerek

d. Zwyrodnienie torbielowate kłębuszka

2. Wrodzone glomerulopatie

a. Wrodzony zespół nerczycowy

b. Zespół Alporta

TORBIELOWATOŚĆ NEREK

Torbielowatość nerek to schorzenie cechujące się tworzeniem torbieli w obrębie miąższu nerki. Bardzo ważnym jest, aby pojedyncze torbiele zawsze należy podejrzewać, a co za tym idzie i obserwować w kierunku guza lub poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego.

Autosomalna recesywna torbielowatość nerek

Autosomalna recesywna torbielowatość nerek to choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie z wadliwym genem zlokalizowanym prawdopodobnie na chromosomie 6p21. Częstość występowania choroby ocenia się na 1:10 000-40 000. Tworzące się z kanalików torbielki mają zazwyczaj kilka milimetrów, przy nienaruszonej strukturze kłębuszków. W wielu przypadkach choroba zajmuje również wątrobę, doprowadzając do jej włóknienia i dysgenezji dróg żółciowych. Dominującymi objawami mogą być zarówno torbielowatość nerek jak i wrodzone włóknienie wątroby. W pierwszym przypadku zazwyczaj po pewnym czasie dochodzi również do rozwoju włóknienia wątroby i następczego nadciśnienia wrotnego.

U części dzieci stwierdza się dodatkowo cechy małowodzia, które współistnieje z wcześnie rozwijającą się schyłkową niewydolnością nerek od razu po porodzie lub w ciągu pierwszych miesięcy życia. U pozostałych dzieci postępująca niewydolność nerek doprowadza do schyłkowej niewydolności w okresie dojrzewania. Powiększona nerka może być u niektórych wyczuwalna palpacyjnie. Początkowe zmiany mogą sugerować tubulopatię, którą od typów pierwotnych odróżnia obniżona wartość przesączania kłębuszkowego.

Aby potwierdzić rozpoznanie wykonuje się badanie ultrasonograficzne w którym widoczne są cechy powiększenia nerki oraz liczne torbielki. Innymi metodami mogą być urografia i scyntygrafia w których dodatkowo można ocenić stopień zalegania środka cieniującego. Należy jednak pamiętać, że u części chorych, w początkowym stadium choroby torbielki mogą być niewidoczne; stwierdza się jedynie zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego nerki.

Terapie polega na zachowawczym leczeniu przewlekłej niewydolności nerek. Jeżeli zmianom towarzyszy włóknienie wątroby rozważa się jednoczasowy przeszczep dwóch narządów (wątroba+nerka).

Zobacz również:

Autosomalnie dominująca torbielowatość nerek

Autosomalnie dominująca postać torbielowatości nerek jest uznawana za najczęściej występującą monogenową przyczynę przewlekłej niewydolności nerek. Ocenia się, że częstość występowanie wynosi 1:200 – 1000. Wyróżnia się dwa typy (1 i 2) dotyczące defektu różnych genów (policystyny – chromosom 16 oraz policystyny 2 – chromosom 4).

Policystyna w warunkach prawidłowych jest związkiem biorącym udział w interakcjach między komórką a macierzą pozakomórkową, dzięki czemu możliwe jest wytworzenie błony podstawnej oraz kontrolowanie podziału komórkowego. W związku z tym, że policystyna znajduje się między innymi w kanalikach nerek, wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, naczyniach tętniczych ośrodkowego układu nerwowego, a także przewodach trzustkowych właśnie w tych miejscach lokalizują się torbiele, które w odróżnieniu od autosomalnie recesywnej torbielowatości nerek cechują się dużymi rozmiarami.

Objawy kliniczne mogą być bardzo zróżnicowane. Niewydolność nerek może rozwinąć się już w okresie noworodkowych, ale też wolno postępująca ujawnia się dopiero około 5, 6 dekady życia, przy czym typ 1 cechuje się szybszym przebiegiem niż typ 2.

W stadiach początkowych zmiany dotyczą zazwyczaj jednej nerki. Objawy towarzyszące wynikają po pierwsze z upośledzenia czynności nerek, a po drugie z dużych rozmiarów nerki, krwawienia do torbieli, zakażeń, a także nadciśnienia tętniczego. W przypadku chorych z rodzin ze zwiększonym ryzykiem krwotoków śródczaszkowych wykonuje się badanie naczyniowe rezonansu magnetycznego.

Rozpoznanie ustala się podobnie jak w poprzednim przypadku za pomocą utrasonografii lub metod molekularnych. Brak wywiadu co do podobnych przypadków w rodzinie nie musi o niczym świadczyć, ponieważ u wielu pacjentów zmiany powstają jako nowe mutacje.

Leczenie jest takie samo jak w poprzednim przypadku, przy czym jeżeli nie stwierdza się niewydolności wątroby lub nadciśnienia wrotnego nie wykonuje się łączonego przeszczepu nerki i wątroby.

Nefronoftyza i gąbczastość rdzenia nerek

Jest to grupa chorób uwarunkowanych genetycznie w której dochodzi do dezintegracji błony podstawnej cewek z towarzyszącym ich pogrubieniem, zanikiem cewek, naciekami zapalnymi tkanki śródmiąższowej, a także drobnymi torbielami. Objawy są mało charakterystyczne i uzależnione od postaci. Najczęściej dochodzi jednak do zaburzeń w zagęszczaniu moczu z wielomoczem i polidypsją.

Wcześnie rozwija się również niedokrwistość mocznicowa. Choroba przebiega bez powiększenia nerki, w badaniu USG można stwierdzić jedynie zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego i drobne torbielki. Jedynym znanym sposobem leczenia jest postępowanie zachowawcze jak w przypadku przewlekłej niewydolności nerek.

WRODZONE GLOMERULOPATIE:

Wrodzone glomerulopatie są chorobami wynikającymi z defektu struktury kłębuszka nerkowego. Cały czas powiększa się ta grupa chorób, ostatnio m.in. dołączyła postać rodzinnego ogniskowego szkliwienia.

Wrodzony zespół nerczycowy

Wrodzony zespół nerczycowy rozwija się zazwyczaj w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia. Wyróżnia się typ fiński oraz rozlane stwardnienie mezangium. Typ pierwszy jest wynikiem mutacji genu nefryny na chromosomie 19, dziedziczony autosomalnie recesywnie. Choroba charakteryzuje się dużym białkomoczem, objawami zespołu nerczycowego (stężenie albumin w surowicy powyżej 15g/l od urodzenia).

Dosyć typową zmianą jest stosunkowo duże łożysko. Możliwa jest diagnostyka prenatalna w rodzinach z grupy ryzka. Polega na oznaczeniu alfa-fetoproteiny w płynie owodniowym. Postać major od minor odróżnia szybszy postęp do schyłkowej niewydolności nerek Rozlane stwardnienie mezangium odróżnia się od poprzedniego przede wszystkim okresem pojawiania się pierwszych zmian (między 3 miesiącem życia a 2 rokiem życia).

Niestety jedynym skutecznym leczenie jest przeszczep nerki. Stosuje się jednak również inne leki w celu łagodzenia objawów: wlewy albumin, odżywianie przez sondę lub pozajelitowo, nefrektomię, a także poprzez podawanie inhibitorów konwertazy angiotensyny i indometacyny.

Zespół Alporta

Zespół Alporta to wrodzona przewlekła nefropatia z towarzyszącym krwinkomoczem. Przyczyną choroby jest uwarunkowany genetycznie defekt błony podstawnej kłębuszka nerkowego. Początkowo pojawia się tylko izolowany krwinkomocz, jednak z czasem dołącza się białkomocz oraz postępująca niewydolność nerek. Oprócz tego mogą towarzyszyć im utrata słuchu na wysokie częstotliwości, stożek rogówki, a także mięśniakowatość gładkokomórkowa przewodu pokarmowego. Niestety nie istnieje leczenie przyczynowe. Obecnie próbuje się wykorzystywać działanie renoprotekcyjne inhibitorów konwertazy lub cyklosporyny.

Źródła:
Dobrzańska Anna, Ryżko Józefa, Pediatria, podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego, Urban&Partner, Wrocław 2010
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003

Autor: Piotr Kuc