Wrodzone niedokrwistości hemolityczne
Niedokrwistość hemolityczna jest to choroba, w której dochodzi do nieprawidłowego rozpadu erytrocytów oraz skrócenia czas ich połowiczego rozpadu. Wrodzone przyczyny hemolizy wynikają z pierwotnego defektu wewnątrzkrwinkowego. Istnieje wiele rodzajów niedokrwistości.
Sferocytoza wrodzona, najczęstsza wrodzona niedokrwistość hemolityczna
Sferocytoza wrodzona jest to choroba spowodowana niedoborem niektórych białek szkieletowych erytrocytów, m.in. spektryny i ankyryny, przyczyniających się do wystąpienia zaburzeń stabilności dwuwarstwowej błony lipidowej erytrocytu. W następstwie tego, dochodzi do zmiany kształtu na kulisty, zmniejszenia podatności na odkształcenia oraz trudności w przechodzeniu przez naczynia włosowate. Powyższe zmiany sprzyjają lizie osmotycznej i przedwczesnemu niszczeniu w śledzionie.
Jest to najczęstsza wrodzona niedokrwistość hemolityczna. Ocenia się, że występuje z częstością 1 na 5000 urodzeń. Pomijając objawy typowe dla niedokrwistości hemolitycznej, w odmianie tej mogą występować również zaburzenia rozwojowe kośćca. Do najbardziej charakterystycznych należy czaszka wieżowana oraz podniebienie gotyckie. W przypadku postaci łagodnej nie stwierdza się cech niedokrwistości, dochodzi jedynie do nieznacznego powiększenia śledziony. Postać umiarkowana objawia się niedokrwistością, żółtaczką oraz powiększeniem śledziony, a zmiany zauważalne są już w dzieciństwie.
W ciężkiej postaci stwierdza się znaczną żółtaczkę z towarzyszącymi przełomami hemolitycznymi. W najcięższych przypadkach może dochodzić do obrzęku płodu i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Rozpoznanie opiera się na potwierdzeniu obecności we krwi sferocytów, zmniejszeniu oporności osmotycznej erytrocytów, skrócenia ich czasu przeżycia, zwiększenia liczby retikulocytów i MCHC. Do innych badań zalicza się test z zakwaszonym roztworem glicerolu, test antyglobulinowy Coombsa oraz stwierdzenie hiperkaliemii rzekomej. Leczenie skupia się głównie na przetaczaniu KKCz w okresach nasilenia, a w przypadku ciężkiej postaci konieczna bywa splenektomia.
Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, a spożywanie bobu
Jest to najczęstszy defekt metaboliczny erytrocytów. Ocenia się, że na świecie choruje nawet 200 - 400mln osób. Dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa to enzym stanowiący źródło NADPH w erytrocycie, związku zabezpieczającego erytrocyt przed utlenieniem jego składników, a co za tym idzie do precypitacji hemoglobiny i wewnątrznaczyniowej hemolizy. Proces ten nasila się szczególnie w warunkach stresu oksydacyjnego: kwasica, działanie niektórych leków i toksyn, spożywani bobu oraz zakażenia. Heterozygotyczne kobiety mogą być nosicielkami, natomiast w przypadku mężczyzn wystąpienie choroby uzależnione jest od stopnia niedoboru enzymu. Zmiany najczęściej są bezobjawowe.
Zobacz również:
Wyróżnia się trzy warianty choroby. W przypadku klasy I występują objawy przewlekłej hemolizy, a chorzy charakteryzują się obecnością zmniejszonej aktywności G-6-PD. Klasa II to chorzy ze znacznym niedoborem G-PD, hemoliza jest jedynie przejściowa. Klasa III to umiarkowany niedobór G-6-PD; często przejściowa po ekspozycji na niektóre leki bądź zakażenia. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu cech niedokrwistości, obecności ciałek Heinza, zwiększenia liczby retikulocytów oraz sferocytozy i fragmentacji erytrocytów. Niedobór enzymu wykrywa się za pomocą m.in. testów mierzących w świetle UV fluorescencje powstającą ze zredukowania koenzymu NADPH. Leczenie jest zbliżone do poprzednio opisywanego w sferocytozie, należy jednak zwrócić większa uwagę na czynniki wywołujące hemolizę i im zapobiegać.
Niedobór kinazy pirogronianowej a sztywnienie erytrocytów
Kinaza pirogronianowa, jest to enzym konieczny do przeprowadzania glikolizy beztlenowe, dostarczającej energię erytrocytom. Niedobór tejże substancji powoduje sztywnienie erytrocytów, które ulegają następnie rozpadowi. Niedobór kinazy pirogronianowej może już w okresie płodowym doprowadzić do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu lub zgonu noworodka chwilę po porodzie. Objawy mogą znacznie się różnić w zależności od stopnia niedoboru enzymatycznego od łagodnej w pełni skompensowanej hemolizy, po ciężką niedokrwistość zagrażającą życiu. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu w badaniach laboratoryjnych cech niedokrwistości, anizocytozy erytrocytów, akantocytozy, zwiększenia liczby retikulocytów oraz zmniejszenia aktywności kinazy pirogronianowej. Leczenie polega na przetaczani KKCz, splenektomii oraz suplementacji kwasu foliowego.
Methemoglobinemia, problem z transportem tlenu
Methemoglobinemia to niedokrwistość należąca do hemoglobinopatii. Cechą charakterystyczną jest tu brak zdolności do przyłączania tlenu do erytrocytów z powodu obecności w hemie zamiast żelaza dwuwartościowego, żelaza trójwartościowego. Postacie wrodzone mogą wynikać z niedoboru reduktazy methemoglobinowej lub nieprawidłowej budowy Hb. Rzadko stwierdza się jakiekolwiek dolegliwości u pacjentów. Jeżeli już wystąpią mogą to być m.in. męczliwość, ból głowy czy silne zabarwienie powłok. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu w badaniach laboratoryjnych cech niedokrwistości hemolitycznej, obecności ciałek Heinza, niezmieniającej się pod wpływem tlenu ciemnozabarwionej krwi, zwiększenia stężenia methemoglobiny. W przypadku leczenia najważniejsza rolę odgrywa farmakoterapia. W tym celu stosuje się kwas askorbinowy, witaminę B2 lub błękit metylenowy
Talasemia, jedna z częstszych chorób wrodzonych na świecie
Talasemia to wrodzona niedokrwistość hemolityczna w której dochodzi do zaburzenia syntezy łańcuchów alfa i beta globiny w cząsteczce hemoglobiny. Są to jedne z najczęstszych chorób wrodzonych na świecie. Pod względem etiopatogenetycznym dochodzi do zaburzenia syntezy łańcuchów globinowych, zachwiania ich równowagi liczbowej z następczym zmniejszeniem zdolności do przenoszenia tlenu, rozpadem erytroblastów oraz erytrocytów. W przypadku talasemi Beta, szczególnie w cięższych postaciach może dojść do ujawnienia się objawów już między 3 a 6 miesiącem życia. Mogą nimi być m.in. owrzodzenia skóry w okolicach kostek, żółtaczka, powiększenie śledziony i wątroby, kamica żółciowa, upośledzenie wzrostu oraz czaszka szczotkowata i twarz mongoidalna. W tej postaci leczenie obejmuje głównie przetaczanie KKCz, splenektomię, suplementacje kwasu foliowego, witaminy C, cynku, przyjmowanie deferoksaminy a nawet przeszczep alo-BMT.
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, chroni przed malarią
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa spowodowana jest obecnością nieprawidłowej hemoglobiny HbS. Defekt jest bardzo częsty wśród rasy czarnej zamieszkującej tropikalną część Afryki; ocenia się, że około 20-40% ludzi z tych rejonów jest nosicielami wadliwego genu. W przypadku nosicieli heterozygotycznych zauważono zwiększoną odporność na zarodźca malarii. W wyniku defektu hemoglobiny erytrocyty mają zmieniony kształt przypominający literę S, upośledzoną zdolność do odkształcania się oraz zwiększoną zdolność przylegania do śródbłonka. Choroba objawia się m.in. silnymi, nawracającymi bólami rąk i stóp, żółtaczką, powiększeniem wątroby i śledziony, kamicą żółciową, owrzodzeniami skóry w okolicy kostek, zatorami w narządach wewnętrznych (płuca, śledziona, mózg, rdzeń kręgowy).
U homozygot zazwyczaj choroba ujawnia się już w okresie niemowlęcym i charakteryzuje się ciężkim przebiegiem. Heterozygoci z kolei chorują zazwyczaj bezobjawowo. Aby rozpoznać niedokrwistość sierpowatokrwinkową na podstawie badań laboratoryjnych ocenia się stopień niedokrwistości, charakterystyczny sierpowaty kształt erytrocytów oraz obecność ciałek Howella i Jolly’ego w erytrocytach. Ponadto stwierdza się cechy hemolizy, zwiększone stężenie hemoglobiny płodowej HbF, brak HbA oraz dodatni test na obecność krwinek sierpowatych. Powikłaniami choroby mogą być m.in. martwica brodawek nerkowych, utrata zdolności zagęszczania moczu, zespół nerczycowy, retinopatia, jaskra, priapizm lub kamica żółciowa.
Zapobieganie i leczenie ostrych objawów choroby polega na profilaktyce i eliminacji zakażeń, podawaniu kwasu foliowego, przetaczaniu krwi oraz prewencji i leczeniu bólu (NLPZ, opioidy, znieczulenie nadoponowe, antagoniści witaminy K, heparyna niefrakcjonowana). W przypadku leczenia swoistego stosuje się preparaty hamujące polimeryzację HbS i zwiększające syntezę HbF. Przykładami są m.in. hydroksykarbamid oraz przeszczepy alo-, auto-HCT.
Źródła:
Jerzy Stachura, Patologia, znaczy słowo o chorobie, Kraków 2008
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003
Autor: Piotr Kuc
Komentarze do: Wrodzone niedokrwistości hemolityczne