Zakażenie HIV i inne współtowarzyszące zakażenia wirusowe

Dzięki wprowadzeniu skutecznej terapii antyretrowirusowej (HAART), znacznie zmniejszyła się liczba zachorowań na AIDS i spadła liczba zgonów z powodu tej choroby. Średni czas przeżycia pacjenta, który we właściwym momencie rozpoczyna leczenie antyretrowirusowe, wynosi ponad 30 lat.

Wśród pacjentów zakażonych HIV daje się natomiast zauważyć wzrost częstości występowania niewydolności wątroby. Jest to często wynikiem współwystępujących z zakażeniem HIV zakażeń wirusami HBV i HCV. Ze względu na drogi szerzenia się zakażeń, ich łączne występowanie u tego samego pacjenta (koinfekcja) jest zjawiskiem dość powszechnym. Szczególnie dotyczy to pacjentów stosujących dożylnie środki odurzające.

Do czasu szerokiego wprowadzenia terapii HAART, pacjenci zakażeni HIV najczęściej umierali z powodu tzw. chorób wskaźnikowych, czyli chorób wskazujących na AIDS, takich jak: zakażenia oportunistyczne, nowotwory oraz zespoły chorobowe związane bezpośrednio z zakażeniem HIV. Obecnie to niewydolność wątroby staje się coraz częstszą przyczyną zgonów. Dlatego leczenie przeciw WZW typu B i C u chorych z koinfekcją HIV/HBV/HCV staje się niezwykle istotne.

Kwalifikacja do leczenia napotyka jednak na wiele barier. Najważniejsze z nich to brak dostatecznej motywacji u pacjenta, poważny deficyt immunologiczny spowodowany zbyt późnym rozpoznaniem zakażenie HIV, choroby wskaźnikowe. Zdarza się, że lekarze obawiają się działań niepożądanych lub nie są przekonani o celowości takiej terapii. Czynniki te powodują, że leczenie zakażeń wirusami hepatotropowymi (wywołującymi wirusowe zapalenie wątroby) dotyczy zaledwie około 10% zakażonych HIV w krajach zachodnioeuropejskich i znacznie mniejszego w Polsce, gdzie dostęp do tej terapii jest wciąż niedostateczny.

Drogi zakażenia

Wszystkie trzy wirusy tj. HIV, HCV, HBV przenoszone są: z krwią, poprzez kontakty seksualne (HCV jedynie u mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami), wertykalnie.

Do przeniesienia HCV dochodzi głównie podczas kontaktów z krwią (przede wszystkim przy okazji dożylnego stosowania środków odurzających). Droga seksualna ma tu znacznie mniejsze znaczenie. Zwiększa się ono jednak przy kontaktach homoseksualnych, licznych partnerach i specjalnych praktykach seksualnych. Z kolei zakażenie HBV występuje głównie w związku z kontaktami seksualnymi.

Koinfekcja HIV/HBV

W Europie zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B dotyczy 9,7% osób zakażonych HIV. W Afryce, Azji Południowo-Wschodniej koinfekcja występuje nawet u 25% chorych. Odsetek współwystępowania zakażenia HBV zależy od drogi nabycia zakażenia HIV i jest wyższy wśród osób uzależnionych, a także wśród mężczyzn homoseksualistów.

Zakażenie HIV niekorzystnie wpływa na przebieg zakażenia HBV. Do ponad 20% wzrasta odsetek rozwoju przewlekłej infekcji, który w populacji osób nie zakażonych HIV nie przekracza 5-10%.  Ponadto u osób z koinfekcją HIV/HBV ponad 17 krotnie wzrasta ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby.

Głównym celem leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B jest zapobieganie progresji choroby w kierunku marskości przez zahamowanie replikacji HBV. W terapii mogą być stosowane preparaty interferonu alfa (klasyczny i pegylowany) – u osób nie wymagających leczenia antyretrowirusowego oraz analogi nukleotydowe i nukleozydowe (lamiwudyna, tenofowir)- wchodzące w skład terapii antyretrowirusowej. Zarówno lamiwudyna jak i tenofowir działają zarówno na HIV jak i HBV.

Do tej pory nie udało się w pełni określić wpływu terapii antyretrowirusowej na przebieg zakażenia HBV. Stwierdzono jednak, że jej stosowanie zmniejsza ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby. Jednocześnie jednak stosowanie HAART w przypadku koinfekcji HIV/HBV wiąże się z większym ryzykiem hepatotoksyczności (zaburzeniami funkcjonowania lub uszkodzeniem komórek wątroby, bądź całego narządu).

Każdy pacjent zakażony HIV, u którego nie stwierdzono obecności przeciwciał      anty-HBs, świadczących o odporności na zakażenie, winien być poddany szczepieniu przeciw WZW typu B. Należy mieć jednak na uwadze, że odpowiedź na szczepienie u osób z HIV  jest słabsza niż u osób seronegatywnych.

Koinfekcja HIV/HCV

Częstość występowania zakażenia HCV w pacjentów z HIV ściśle wiąże się z odsetkiem zakażeń nabywanych w wyniku stosowania dożylnych środków odurzających. W Europie najwyższy w krajach, gdzie dominuje ta droga transmisji HIV (Białoruś, Ukraina) koinfekcja HIV/HCV występuje u ponad 70% chorych. Tam, gdzie  zakażenia HIV szerzą się głównie drogą kontaktów seksualnych (np. w Austrii, czy w Niemczech), HCV występuje zaledwie u ok. 10% osób zakażonych HIV. W Polsce, obecność przeciwciał anty-HCV stwierdza się u 61,2%1 pacjentów zakażonych HIV.

Progresja choroby wątroby, prowadząca do marskości u chorych zakażonych HCV z koinfekcją HIV następuje ponad 3 razy szybciej niż u chorych bez zakażenia HIV. Marskość wątroby rozwija się u 40% pacjentów ze współtowarzyszącym zakażeniem HIV/HCV i tylko u 10% zakażonych samym HCV2. Uznaje się, że koinfekcja HIV i nadużywanie alkoholu i środków odurzających to najważniejsze czynniki powodujące przyspieszenie progresji zakażenia HCV do marskości.

Innymi czynnikami, które mogą mieć wpływ na szybszy postęp choroby, są: hepatotoksyczne działania wielu stosowanych leków, przyspieszone powielanie wirusów zapalenia wątroby w wyniku postępującego osłabienia odporności organizmu, a także zaburzenia metaboliczne towarzyszące stosowaniu terapii HAART.

Wobec udowodnionej, istotnie szybszej progresji włóknienia wątroby, leczenie przyczynowe zakażenia HCV u chorych z koinfekcją HIV jest bardzo istotne. Ponieważ skuteczna terapia antyretrowirusowa stwarza zakażonym HIV możliwość wieloletniego przeżycia bez ryzyka rozwoju AIDS, jak najbardziej celowe jest  zapobieganie rozwojowi marskości wątroby przez skuteczne leczenie przewlekłego WZW typu C u pacjentów zakażonych HIV. Pacjenci z koinfekcją HIV/HCV mogą być skutecznie leczeni pegylowanym interferonem i rybawiryną3.

Niestety, współistniejące zakażenie w fazie wymagającej jednoczesnego prowadzenia terapii antyretrowirusowej, może utrudniać
stosowanie leczenia zakażenia HCV. Problemy pojawiają się często już na etapie kwalifikacji do leczenia, która powinna być wyjątkowo staranna. Należy bowiem uwzględnić nie tylko stan immunologiczny i dotychczasowy przebieg leczenia antyretrowirusowego, ale także stan psychiczny chorego, jego motywację do leczenia, okres abstynencji narkotykowej, status socjalny i inne czynniki. Pacjenci zakażeni HIV/HCV wymagają w czasie trwania leczenia szczególnie uważnego monitorowania. Wizyty kontrolne, szczególnie w pierwszym okresie terapii, powinny odbywać się co 2 tygodnie.

Niezwykle ważne jest również optymalne ustalenie czasu leczenia w grupie chorych z koinfekcją HIV/HCV. Jest ono szczególnie istotne ze względu na słabszą motywację, interakcje z lekami antyretrowirusowymi, poważne zaburzenia nastroju i inne działania niepożądane. Ze względu na znaczny odsetek nawrotów po zaprzestaniu leczenia, dla pacjentów z koinfekcją HIV/HCV zaleca się 48-tygodniową terapię niezależnie od genotypu HCV.

Hepatotoksyczność terapii  HAART w koinfekcji HIV/HBV/HCV

Wszystkie leki antyretrowirusowe wykazują w różnym nasileniu toksyczność wątrobową. Patomechanizm uszkodzenia wątroby jest zróżnicowany w zależności od klasy leków. Współistnienie infekcji HBV/HCV zwiększa ryzyko wystąpienia hepatotoksyczności.
Szczególnie w pierwszych miesiącach terapii, pacjenci z koinfekcją powinni podlegać wzmożonej uważnej kontroli. Zaleca się wykonywanie badań biochemicznych co 6 tygodni. Stwierdzenie 10-krotnego wzrostu aktywności aminotransferaz (enzymów wskaźnikowych) jest wskazaniem do zmiany schematu leczenia.

Podjęcie leczenia przyczynowego zakażeń HBV i HCV, jeszcze zanim pojawią się wskazania do rozpoczęcia terapii antyretrwirusowej, stwarza szansę na uniknięcie wystąpienia hepatotoksyczności leków antyretrowirusowych.