Zaparcie

Zaparcie definiuje się jako zmniejszoną częstotliwość wypróżnień, nie większą niż 2 w tygodniu. Także występowanie twardych, oddawanych z wysiłkiem i często uczuciem niepełnego wypróżnienia, stolców określane jest jako zaparcie. Jeśli defekacja ma miejsce nie częściej niż 2 razy w miesiącu mamy do czynienia z zaparciem ciężkim.

Patogeneza

Czynność usuwania kału zależy od konsystencji i masy stolca, unerwienia odbytnicy i odbytu, a także motoryki jelit zależnej głównie od aktywności wegetatywnego układu nerwowego.

Osób cierpiących na przewlekłe zaparcia często dotyczy zaburzenie pracy przewodu pokarmowego. Stwierdzane jest u nich zwolnienie całkowitego i odcinkowego pasażu w obrębie okrężnicy albo dysfunkcja mięśni dna miednicy. Spowolniony pasaż treści kałowej może być spowodowany zmniejszeniem liczby skurczów o wysokiej amplitudzie, które tworzą falę perystaltyczną. Takie zaparcia noszą nazwę atonicznych. Przyczyną zwolnienia pasażu jelitowego może być również nasilona i nieskoordynowana aktywność motoryczna okrężnicy, która wywołuje zaparcia spastyczne.

Spowolnienie przesuwania się treści kałowej skutkuje nadmiernym jej odwodnieniem. Masy kałowe stają się przez to bardziej twarde i zbite, co dodatkowo utrudnia ich pasaż i wypróżnienie. Wolny pasaż treści jelitowych, choć typowy dla zaparć o etiologii czynnościowej, może występować również w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych, np. w cukrzycy. Zaparcia spowodowane tzw. neuropatią cukrzycową, cechującą się uszkodzeniem autonomicznych włókien przywspółczulnych, dotyczy ok. 25% chorych na cukrzycę. Czas pasażu jelitowego może być także opóźniony przez powstrzymywanie się od wydalenia stolca. Przyczynia się ono bowiem do powstawania fal przeciwperystaltycznych, co powoduje cofanie się treści kałowych.

Pasaż zawartości jelita grubego jest natomiast prawidłowy w dysfunkcji mięśni dna miednicy. Zaburzenia czynności skurczowych zwieracza odbytu lub niemożność zwiotczenia mięśni dna macicy powoduje zatrzymanie mas kałowych w obszarze odbytnicy.

Mechanizm powstawania problemów z wypróżnianiem może być jednak inny w przypadku niektórych chorób organicznych przewodu pokarmowego, np. nowotworu jelita grubego. W przypadku tej choroby dochodzi do rozrostu guza, który prowadzi do zwężenia światła jelita. To z kolei przyczynia się do niemożności przesunięcia się treści jelitowej i zalegania mas kałowych powyżej miejsca zwężenia. Taka sytuacja ma również miejsce w chorobie Leśniowskiego i Crohna oraz w chorobie Hirschsprunga. Zwężenie światła jelita powstaje też w wyniku zrostów pooperacyjnych, ucisku z zewnątrz i dużych polipów.

Etiologia

Choć mechanizmów powstawania zaparć jest niewiele to przyczyny mogą być bardzo różne. Zaparcia towarzyszą wielu schorzeniom przewodu pokarmowego, takim jak zespół jelita drażliwego, choroby okrężnicy (np. nowotwory, przepuklina, stany zapalne), odbytu i okrężnicy (np. guzki krwawnicze, wypadanie odbytnicy lub jej uchyłek). Problemy z wypróżnianiem mogą być również wynikiem chorób miednicy mniejszej (np. guzy jajnika i miednicy, endometrioza), obwodowego układu nerwowego (np. neuropatoa autonomiczna, choroba Chagasa), tkanki łącznej (zapalenie skórno-mięśniowe, twardzina układowa) oraz chorób metabolicznych i gruczołów wewnątrzwydzielniczych (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy, porfiria, hiperkalcemia, nadczynność przytarczyc). Zaparcia mogą być spowodowane również chorobami psychicznymi (depresja, anoreksja) i zaburzeniami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (np. choroby naczyniowe mózgu, choroba Parkinsona, uszkodzenia pourazowe rdzenia kręgowego lub mózgu).

Zobacz również:

Zaparcie idiopatyczne

Najczęstszym typem zaparcia jest jednak zaparcie idiopatyczne, czyli niebędące efektem żadnej choroby organicznej. Dotyczy ono ponad 90% osób zgłaszających się do lekarza z problemem z regularnym wypróżnianiem, przy czym dotyczy częściej kobiet i osób po 65. roku życia. W zależności od mechanizmu powstania tego typu zaparcia wyróżnia się następujące podtypy zaparcia idiopatycznego: zaparcie czynnościowe, zaparcie ze zwolnionym pasażem (głównie u kobiet w młodym i średnim wieku), defekacja dyssynergiczna (przeważnie u ludzi starszych), spowodowana dyssynergią dna miednicy lub odbytniczo-zwieraczowej albo zespołu spastycznego dna miednicy, postaci mieszane.

Najczęściej występującym podtypem zaparcia idiopatycznego jest zaparcie czynnościowe. Może być ono spowodowane błędami dietetycznymi, takimi jak mała zawartość błonnika pokarmowego w diecie i niewystarczająca podaż płynów, oraz siedzącym trybem życia. Wpływ mają również czynniki emocjonalne. Zaparcia mogą dokuczać również osobom (np. podróżującym), które ze względu na niewystarczające warunki sanitarne i brak komfortu hamują bodziec defekacyjny.

Niedostateczne spożycie błonnika pokarmowego i brak aktywności fizycznej przyczyniają się do spowolnienia motoryki jelita grubego. Efektem tego jest nadmierne wchłanianie wody, przez co masa kałowa staje się twardsza i jeszcze trudniej ją usunąć.

Powstrzymywanie się od defekacji skutkuje z kolei rozciągnięciem ścian bańki odbytnicy i zmniejszeniem jej wrażliwości na bodziec defekacyjny. W sytuacji, gdy nawyk wstrzymywania wydalenia stolca trwa dłuższy czas problem się jeszcze bardziej nasila, przez coraz większe podwyższanie się progu wyzwolenia odruchu defekacji. Twarde i zbite masy kałowe zalegają wówczas jelita i są bardzo trudne do usunięcia.

Zwolnienie pasażu w zaparciach idiopatycznych jest skutkiem inercji okrężnicy. Jej przyczyną są najprawdopodobniej zaburzenia nerwowo-mięśniowe w ścianie okrężnicy.

W defekacji dyssynergicznej zaparcie jest spowodowane niemożnością rozluźnienia lub przeciwnie nadmiernym skurczem mięśni łonowo-odbytniczych i zwieracza odbytu.

Obraz kliniczny zaparcia idiopatycznego różni się także w zależności od podtypu. W zaparciu czynnościowym i ze zwolnionym pasażem wypróżnienia występują na ogół rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Brak w nich również uczucia parcia na stolec i nagłej potrzeby usunięcia kału. W defekacji dyssynergicznej z kolei wypróżnieniom towarzyszy zwykle duży wysiłek i uczucie niepełnego wypróżnienia wymuszające niekiedy konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia. W badaniu przeprowadzanym przez odbyt (per rectum) stwierdzane jest, w czasie próby parcia, zwiększone napięcie zwieracza zewnętrznego odbytu.

Leczenie

1. niefarmakologiczne

dieta - polega na zwiększeniu ilości spożywanego błonnika pokarmowego oraz ilości wypijanych płynów. Ten rodzaj leczenia jest najskuteczniejszy w zaparciu czynnościowym, ale wykorzystywany jest również w zaparciu ze zwolnionym pasażem jelitowym. Dieta taka nie może być jednak stosowana w przypadku okrężnicy olbrzymiej i defekacji dyssynergicznej.
zmiana stylu życia - opiera się na wprowadzeniu regularnej aktywności fizycznej do trybu życia pacjenta i dbaniu o regularne wypróżnienia.
trening defekacji - jest podstawową metodą leczenia w przypadku defekacji dyssynergicznej, w której skuteczność sięga 67%.

2. farmakologiczne

W leczeniu zaparć do dyspozycji jest szeroka gama środków farmakologicznych od leków zwiększających objętość stolca (np. nasiona lnu), przez leki pobudzające wypróżnianie (np. antrazwiązki, bisakodyl) i leki osmotyczne (np. glicerol, makrogole), po leki zmiękczające masy kałowe (np. parafina płynna). Dwie pierwsze grupy leków nie powinny myć stosowane w dyssynergicznej defekacji. W przypadku bardzo ciężkich zaparć istnieje niekiedy konieczność terapii skojarzonej dwoma lekami.

3. chirurgiczne

Leczenie operacyjne stosowane jest jedynie w ciężkiej postaci inercji okrężnicy, która jest oporna na leczenie zachowawcze. Przeciwwskazaniem jest defekacja dyssynergistyczna.

Autor: Matra Grochowska
Źródło:
Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2010, Medycyna Praktyczna, 2010.