Zasady chemioterapii chorób bakteryjnych

Chemioterapia powszechnie uważana jest za metodę leczenia nowotworów. Jednak pojęcie to obejmuje także zwalczanie chorób wywołanych przez drobnoustroje i pasożyty. Leczenie to jest prowadzone przy użyciu chemioterapeutyków, czyli związków obcych dla ludzkiego organizmu, które uszkadzają lub niszczą komórki nowotworowe, drobnoustroje lub pasożyty.

Przebieg chemioterapii musi być zgodny z ogólnie przyjętymi zasadami dla tego sposobu leczenia. Ich przestrzeganie ma na celu między innymi, zapobiec wykształcaniu się coraz większej liczby szczepów opornych, które w dalszej perspektywie mogłyby stanowić zagrożenie dla populacji. Niestosowanie się do ogólnych zasad chemioterapii może również zwiększać ryzyko uszkodzenia narządów lub tkanek wskutek toksycznego działania chemioterapeutyków oraz powodować powstawanie u chorych nadkażeń lub uczuleń, które uniemożliwią dalsze leczenie, lub maskowanie niebezpiecznych dla chorego zakażeń.

Podstawową zasadą jest stosowanie ukierunkowanej (wybiórczej) chemioterapii. Polega ona na podawaniu chemioterapeutyku o udowodnionej na podstawie antybiogramu skuteczności, swoiście skierowanego przeciwko drobnoustrojowi, który wywołał zakażenie. Stosowanie chemioterapeutyków o szerokim spektrum działania jako leków pierwszego rzutu przynosi bowiem zwykle więcej szkód niż korzyści, z uwagi na ryzyko nadkażeń.

Chemioterapeutyki powinny być stosowane jedynie w sytuacji, gdy istnieją wyraźne wskazania do ich podania. Wykorzystanie chemioterapii w grypopodobnych postaciach zakażeń górnych dróg oddechowych, które są na ogół wywołane przez wirusy, jest nieuzasadnione, nawet jeśli przebiegają z wysoką gorączką. W większości chemioterapeutyki nie są bowiem skuteczne w zakażeniach wirusowych.

Wskazaniem do kilkumiesięcznej terapii antybiotykowej jest natomiast ropne zapalenie migdałków podniebiennych, czyli angina. Chorobę tę wywołują zwykle paciorkowce β-hemolizujące, które znajdują się w zakresie działania benzylopenicyliny. Wczesne rozpoczęcie chemioterapii jest w tym wypadku o tyle istotne, że schorzenie to często prowadzi do powikłań – sercowych, stawowych i nerkowych.

Leczenie chemioterapeutykami powinno być prowadzone z uwzględnieniem aktualnego stanu chorego. Stan ten decyduje bowiem, czy konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie chemioterapii, czy też pozostaje czas na wykonanie antybiogramu i określenie na jego podstawie wrażliwości drobnoustroju na dany lek. W sytuacji gdy stan kliniczny zmusza do podjęcia natychmiastowego leczenia, chemioterapeutyk dobierany jest na podstawie obrazu klinicznego pozwalającego z dużym prawdopodobieństwem rozpoznać rodzaj drobnoustroju, który wywołał chorobę.

Wykonanie antybiogramu jest jednak konieczne nawet w takich przypadkach, gdyż umożliwia ewentualną, późniejszą korektę leczenia. Mało tego, określenie wrażliwości na chemioterapeutyk jest wskazane również w sytuacji, gdy objawy jednoznacznie wskazują na gatunek patogennego drobnoustroju. W ciężkich zakażeniach wykonanie antybiogramu jest już bezwzględnie konieczne. Jak najszybsze pobranie materiału biologicznego do badań ma o tyle duże znaczenie, że po rozpoczęciu leczenia wykształcają się szczepy oporne oraz zachodzą daleko idące zmiany flory bakteryjnej, co z kolei może przyczyniać się do otrzymania wyniku o małej wiarygodności.

Zobacz również:

Niestety wykonanie tego typu pomiaru nastręcza pewne trudności. Nie zawsze bowiem jest możliwość techniczna wykonania posiewu i antybiogramu, a wynik znany jest zwykle dopiero po 48 godzinach. Na wartość badania mogą mieć także wpływ zanieczyszczenia np. florą powierzchniową oraz w zakażeniach – mieszaną florą bakteryjną. Te niedogodności wymuszają poszukiwanie nowych metod diagnostycznych, które są wystarczająco selektywne i czułe. Ich wadą jest jednak brak informacji dotyczących wrażliwości drobnoustroju na chemioterapeutyki.

Przy wyborze odpowiedniego chemioterapeutyku poza obrazem klinicznym choroby lub antybiogramem należy kierować się skutecznością, właściwościami farmakokinetycznymi oraz toksycznością i działaniami niepożądanymi, jakie może wywoływać.

Wieloletnie doświadczenia kliniczne pozwoliły na określenie, który chemioterapeutyk jest najskuteczniejszy i najkorzystniejszy w danym schorzeniu. Taki środek określany jest mianem leku z wyboru lub lekiem z pierwszego rzutu. Podobnie ustalono chemioterapeutyki, których podanie pozwala zastąpić lek z wyboru w sytuacji uczulenia czy nadwrażliwości chorego lub oporności drobnoustrojów. Chemioterapeutyki te określane są jako leki zastępcze, z drugiego i trzeciego wyboru.

Niezwykle istotnym aspektem jest również dawkowanie leku w trakcie chemioterapii oraz czas jego stosowania. Odpowiednio ustalone powinny być nie tylko dawki chemioterapeutyku, ale również częstość i czas ich podawania. Długość leczenia ma w chemioterapii szczególne znaczenie, ze względu na konieczność zapobiegania nawrotom choroby. Dlatego tak ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarza prowadzącego i niedecydowanie się na samodzielne odstawienie chemioterapeutyku po ustąpieniu objawów.

Istnieją jednak przypadki, kiedy wystarczające okazuje się podanie jednorazowo dużej dawki leku, np. w chlamydiozie dróg rodnych. W niektórych przypadkach niezbędna jest też zmiana ogólnie przyjętej zasady dawkowania. Taka konieczność ma miejsce w czasie leczenia osób z upośledzoną czynnością nerek i wątroby. Wówczas wyjątkowo pomocne jest określanie stężenia chemioterapeutyku we krwi lub tkankach. Wielkość stosowanych dawek leku ma ponadto znaczenie dla zahamowania namnażania szczepów opornych.

Duże znaczenie ma również droga podania chemioterapeutyku. Bardzo często łamaną w Polsce zasadą jest miejscowe stosowanie antybiotyku przeznaczonego do podania ogólnego. Takie postępowanie nie tylko prowadzi do rozwoju oporności, ale może wywoływać również ciężkie objawy niepożądane, takie jak uszkodzenie szpiku po podanym w kroplach do oczu chloramfenikolu. Warto również zauważyć, że niezalecaną drogą podania chemioterapeutyku jest podanie per rectum. Jest to wynik znacznych różnic wchłaniania leku z odbytnicy, które utrudniają właściwe dawkowanie.

Stosowanie chemioterapeutyków w celach profilaktycznych powinno być ograniczone do wyjątkowych przypadków, takich jak: zapobieganie rozwojowi zapalenia opon mózgowych wywołanego dwoinką zapalenia opon (u dzieci, w okresie wylęgania), płonicy u dzieci, gruźlicy w przypadku udowodnionego kontaktu z osobą prątkującą, zimnicy, zapobieganie nawrotom choroby reumatycznej, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek i gruźlicy oraz uniknięcie powikłań u chorych o znacznym zagrożeniu.

Skojarzone stosowanie chemioterapeutyków powinno być również ograniczone. Kojarzone nie powinny być chemioterapeutyki, na które występuje oporność krzyżowa, chemioterapeutyki o zbliżonych objawach toksycznych oraz wykazujące antagonizm. Podawane jednocześnie chemioterapeutyki powinny natomiast działać synergicznie, czyli mieć ten sam typ lub ten sam skutek działania.

Skojarzone podawanie chemioterapeutyków wykorzystywane jest między innymi w zakażeniach trudno poddających się leczeniu, w celu zmniejszenia dawki chemioterapeutyku cechującego się znaczną toksycznością, a który jest niezbędny w danym schorzeniu, czy w celu zapobieżenia rozwojowi oporności w trakcie długotrwałego leczenia, np. gruźlicy.

Warto zauważyć, że zarówno chemioterapia, jak i chemioprofilaktyka nie zastępują stosowania ogólnych metod higienicznych i chirurgicznych, a zatem nie zwalniają z konieczności przestrzegania higieny. Istotną zasadą jest również zwracanie szczególnej uwagi na choroby, które pojawiają się w trakcie prowadzonej chemioterapii. Konieczne jest bowiem rozważenie, czy nie są one konsekwencją działań niepożądanych leku.

Źródła:
Janiec W. (red.): Farmakodynamika. Podręcznik dla studentów farmacji. PZWL, Warszawa 2008.

Autor: Marta Grochowska