Zasady farmakoterapii u osób starszych

Osoby starsze w związku z licznymi zmianami jakie zachodzą w ich organizmach wymagają odrębnego postępowania farmakologicznego. Często chorują dodatkowo na przewlekłe schorzenia, co wymusza na lekarzu stosowanie wielu leków na raz. Jest to w zasadzie jeden z główny problemów geriatrów.

Ludzie starsi nie potrafią w takim samym stopniu jak osoby młode metabolizować leków co utrudnia dobór odpowiednich dawek.

Stosowanie jednocześnie 3-5 i więcej leków określane jest mianem polipragmazji. Często zjawisku polipragmazji towarzyszy powielanie farmaceutyków o tym samym działaniu, a także przepisywanie leków zwiększających ryzyko niż potencjalne korzyści. Ludzie starsi często ze względów oszczędnościowych nie przyjmują odpowiednich dawek leków, stosując je wg własnego uznania.

Nieodpowiednie leczenie powoduje:

wzrost częstości występowania objawów niepożądanych
pojawienie się zespołów geriatrycznych
częstsze hospitalizacje
instytucjonalizację
zwiększenie chorobowości i śmiertelności
obniżenie sprawności ruchowej

Jakie są podstawowe założenia farmakoterapii osób starszych?

Farmakoterapia osób starszych powinna być przede wszystkim zoptymalizowana, ukierunkowana na leczenie prawidłowo rozpoznanej choroby, zmniejszenie objawów, ograniczenie niepożądanego działania leków oraz poprawę jakości życia. Ważne, aby pamiętać o wolniejszym i przede wszystkim ostrożniejszym stosowaniu leków. Leczenie agresywne może zaburzyć nienajlepsza homeostazę ludzi starszych.

Wchłanianie leków u osób starszych ma się całkiem nieźle

Wchłanianie w przewodzie pokarmowym u osób w podeszłym wieku wbrew pozorom, mimo zmian starczych nie ulega dużym zmianom. Zauważa się niewielkie zwolnienie szybkości wchłaniania leków doustnych, wyższe pH soku żołądkowego, zmniejszenie powierzchni wchłaniania oraz zmniejszenie liczby komórek śluzówki. Spada ponadto przepływ trzewny co wydłuża czas pasażu treści pokarmowej. Na szczęście te zmiany i mechanizmy jakie się z nimi wiążą wykorzystywane są przez małą grupę leków, co nie stwarza tak dużego problemu. Przykładem leków wchłanianych w ten sposób są preparaty wapnia. Zauważa się również pogorszenie wchłaniania leków drogą per rectum, domięśniowo orz podskórnie.

Jak zmienia się dystrybucja leków?

Ze względu na zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała, wzrost proporcji tłuszczu, spadek zawartości wody w organizmie, co za tym idzie zmniejszenie objętości płynów zewnątrzkomórkowych i osocza, dystrybucja leków ulega znacznym zmianom. Spada poziom albumin wiążących leki o charakterze kwaśnym, jednocześnie dochodzi do wzrostu alfa-1 kwaśniej glikoproteiny wiążącej leki o charakterze zasadowym.

Te wszystkie zmiany powodują spadek objętości dystrybucji leków rozpuszczalnych w wodzie i w tłuszczach, wzrasta stężenie wolnej frakcji leków, normalnie wiązanych przez albuminy i jednocześnie spada stężenie wolnej fakcji leków wiązanych przez alfa-1 kwaśną glikoproteinę.

Zobacz również:

W związku z powyższym dochodzić może, przy stosowaniu dawek standardowych dla ludzi młodszych, do podwyższonego ich stężenia w przypadku naproksenu, amiodaronu, warfaryny, digoksyny, fenytoiny czy tolbutamidu. Spada natomiast stężenie lidokainy, chinidyny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych czy B-adrenolityków. Przy tym temacie należy wspomnieć również o problemie powinowactwa leków do białek. Otóż szczególnie w tym wieku stosowanych jest wiele leków silnie wiążących się z białkami co za tym idzie wypierających inne leki, podwyższając tym samym ich stężenie we krwi.

Do silnie wypierających leków należą trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki psychotropowe, genytoina, warfaryna, hydralazyna, prazosyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfonamidy i wiele innych.

Jak wiek wpływa na metabolizm leków?

Głównym miejscem metabolizmu większości leków jest wątroba, w mniejszym stopniu są to nerki oraz ściana jelita. W wyniku zmian starczych szczególnie zmniejsza się metabolizm leków podlegających procesom utleniania, nie zauważa się natomiast wpływu wieku na reakcje koniugacji lub syntezy form rozpuszczalnych w wodzie. Procesy utleniania są bardzo istotne w przypadku leków stosowanych w zaburzeniach sercowo-naczyniowych. Przykładami leków o osłabionym metabolizmie są B-adrenolityki, warfaryna, chinidyna, statyny, a także antagoniści wapnia. Dochodzi do wydłużenia ich czasu półtrwania co wydłuża ich działanie. Podobny wpływ zauważa się w przypadku neuroleptyków, antydepresantów, benzodiazepin, inhibitorów konwertazy, antagonistów wapnia, leków antyarytmicznych, opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwastmatycznych, a także części antybiotyków.

Jak przebiega proces eliminacji leku?

Leki wydalane są głównie z żółcią lub moczem. Co prawda nie ma wystarczających danych na temat wpływu wieku na wydalanie żółciowe, wiadomo jednak, iż eliminacja nerkowa ulega znacznemu pogorszeniu. Zmniejsza się przepływ nerkowy, rozmiar nerek, zmniejsza się liczba i wymiar nefronów, zmniejsza się filtracja kłębuszkowa oraz klirens kreatyniny. W związku z powyższym aktywność leków metabolizowanych przez nerki zwiększa się. Szczególnie związane jest to ze stosowaniem wielu antybiotyków, m.in. wankomycyny, aminoglikozydów, cefalosporyn, penicylin i wielu innych. Podobny wpływ wiek wywiera na eliminację leków kardiologicznych, doustnych leków przeciwcukrzycowych, H2-blokerów oraz niektórych leków stosowanych na ośrodkowy układ nerwowy, np. amantadyna, lit czy rysperydon.

Jak zmienia się odpowiedź organizmu na lek?

Wraz z wiekiem dochodzi do zmian liczby lub wrażliwości receptorów, a także upośledzenia zdolności utrzymania homeostazy; zwiększa się aktywność układu sympatycznego w wyniku zmniejszenia wrażliwości receptorów B-adrenergicznych. Ponadto dochodzi do zmniejszenia wrażliwości receptorów dopaminergiczncych w ośrodkowym układzie nerwowym, co w konsekwencji powoduje osłabienie działania B-adrenolityków, B-agonistów, a także furosemidu, słabszego działania szczepionek. Wzrasta natomiast wrażliwość na opioidy, metoklopramid, agonistów dopaminy, benzodiazepin oraz doustnych antykoagulantów.

Ze względu na ograniczenie rezerw homeostazy trudniej jest organizmowi utrzymać stałość środowiska wewnętrznego. Częściej dochodzi do zaburzeń termoregulacji, funkcji poznawczych, stanu odżywienia, czynności jelit i pęcherza moczowego, a także pogorszenia kontroli ciśnienia.

Problem interakcji między lekami w wieku podeszłym

Tak jak zostało wspomniane wcześniej jednym z głównych problemów ludzi starszych jest wielochorobowość, a co za tym idzie zjawisko polipragmazji. Oprócz interakcji wywołujących efekt hamujący lub wzmacniający jednego leku na drugi, należy pamiętać również o interakcjach z mechanizmami chorób, pogarszających ich przebieg lub wywołujących zaostrzenia. Przykładem mogą być antagoniści wapnia pogarszający niewydolność skurczową serca, diuretyki sprzyjające zaburzeniom rytmu w chorobie wieńcowej, leki przeciwdepresyjne wywołujące arytmię, bloki serca, B-agoniści zaburzający sen, steroidy nasilające osteoporozę itp. Dużym problemem jest równoczesne zażywanie przez osoby starsze wielu leków bez recepty, nad którymi lekarz często nie ma kontroli. Przykładami takich leków są niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwhistaminowe, niektóre preparaty ziołowe itp.

Podsumowanie

W związku z powyższym osobom w podeszłym wiek należy podawać tylko niezbędne preparaty o udowodnionym działaniu, rozpoczynać leczenie od małych dawek, powoli je zwiększając, jeżeli zachodzi taka konieczność podawać leki o przedłużonym działaniu oraz oceniać jednocześnie funkcję wątroby, nerek, a także sprawność umysłową i fizyczną.

Żródła:
Grodzicki Tomasz, Geriatria z elementami gerontologii ogólnej, VM Media Sp.z o.o. VM Group Sp.k., Gdańsk 2007
Mutschler E, Farmakologia i toksykologia, Urban&Partner, Wrocław 2010

Autor: Piotr Kuc