Zator w tętnicach kończyn dolnych - kiedy podejrzewać?

Zatorem nazywa ciekłą, stałą bądź gazową masę, która przemieszczając się przez naczynie krwionośne nagle doprowadza do jego zamknięcia. W większości przypadków jest to skrzep krwi. Niekiedy jednak tą masą mogą być kropelki tłuszczu, fragmenty blaszek miażdżycowych, pęcherzyki powietrza, azotu, fragmenty szpiku kostnego, fragmenty guzów nowotworowych, a także ciała obce włącznie z pociskami, które dostały przypadkiem do naczynia.

W efekcie nagłego zamknięcia światła naczynia, głównie drobnych naczyń obwodowych dochodzi do niedokrwienia obszaru zaopatrywanego przez dane naczynie, a w efekcie doprowadzenia do martwicy, inaczej nazywanej również jako zawał.

Co jest przyczyną powstawania zatorów w tętnicach kończyn dolnych?

Zgodnie z tym co zostało powiedziane wcześniej, główną przyczyną zatorów w tym zatorów w obrębie tętnic kończyn dolnych są skrzepy krwi, pochodzące głównie z serca. Niekiedy jednak może to być oderwana blaszka miażdżycowa z tętnicy zajętej przez miażdżycę. Średnio 8 na 10 osób dotkniętych zatorem tętnic kończyn dolnych miała migotanie przedsionków. Wada ta powoduje nieprawidłowe kurczenie się przedsionka, w efekcie doprowadza do zaburzeń w przepływie przez niego krwi, która może krzepnąć, a następnie wraz z prądem krwi zostać przeniesiona do obwodowych naczyń. Zazwyczaj materiał zatorowy umiejscawia się w obrębie zwężeń powstałych w przebiegu procesów miażdżycowych, a także w miejscach rozwidleń.

Wtórnie w miejscu zatoru tworzy się zwykle zakrzep, który narastając może zajmować niekiedy bardzo duże fragmenty naczyń. Dodatkowo w obrębie tętnic znajdujących się obwodowo w stosunku do miejsca zatoru z powodu upośledzonego przepływu krwi tworzą się wtórne zakrzepy, tzw. zakrzepy z zastoju. Na szczęście nasz organizm wykształcił mechanizm obronny przed skutkami zatorów. Oczywiście nie jest idealne, nie mniej w wielu tego typu incydentach uratował nie jednemu życie. Chodzi oczywiście o krążenie oboczne. Naczynia doprowadzają krew do odpowiednich obszarów zwykle kilkoma naczyniami. Jeżeli jedno zostanie zamknięcie zwiększa się przepływ w innych tętnicach doprowadzając krew. Niestety nie wszystkie obszary są w ten sposób chronione.

Jakie są objawy zatorowości kończyn dolnych?

Objawy w przebiegu zatoru tętnic kończyn dolnych pojawiają się w sposób nagły. Pojawia się silny ból, zwykle zlokalizowany w obwodowych częściach kończyny. Każdy ruch nasila dolegliwości, których dodatkowo nie można zniwelować nawet po narkotycznych lekach przeciwbólowych. W miejscach obwodowych od podejrzewanego zatoru nie jest możliwe wybadanie tętna. Pojawiają się zaburzenia neurologiczne w postaci drętwienia, mrowienia, zaburzeń czucia, a także uczucia zimna. Bardzo często zmiany te obejmują obszar tzw. skarpetki bądź w przypadku kończyn górnych rękawiczki. W pierwszym minutach pojawia się bladość skóry, która z czasem staje się biała, aż do pojawienia się tzw. marmurkowatości. Zmiany pojawiają się w charakterystyczny sposób począwszy od palców, obejmując obszary dogłowowe. W badaniu można również stwierdzić zapadnięcie powierzchownych żył, co sugeruje raczej większy zator. Dodatkowo jeżeli jednak krew zalega w żyłach, charakterystycznym objawem jest brak wtórnego wypełnienia się ich po niezbyt nasilonym masażu tej okolicy. W ciągu do kilkunastu godzin w obrębie kończyn dolnych pojawiają się obrzęki. Z czasem osłabieniu ulega również siła mięśniowa. Już od drugiej doby w miejscu obwodowym od zatoru pojawia się stężenie oraz przykurcze mięśniowe. Jest to znak, iż zmiany są już nieodwracalne. Z czasem od obwodowych części kończyny zaczynają pojawiać się zmiany martwicze.

Zobacz również:

W jaki sposób stawia się rozpoznanie?

Rozpoznanie zwykle opiera się o dokładnie zebrany wywiad oraz badanie przedmiotowe. Jest to w zasadzie wystarczające do wysnucia wstępnego rozpoznania. Nie mniej bardzo ważne jest wykonanie badań dodatkowych pozwalających wskazać na przyczynę zatoru. Być może dzięki temu będzie możliwość przeciwdziałania kolejnym tego typu incydentom. Zazwyczaj jest to związane z migotaniem przedsionków lub innym rodzajem niemiarowości rytmu serca. Wymusza to konieczność wykonania badania elektrokardiograficznego, a także echokardiograficznego. Jeżeli pojawiają się wątpliwości co do rozpoznania należy rozważyć wykonanie arteriografii.

Na podstawie niektórych objawów można z dużym prawdopodobieństwem wskazać lokalizację zatoru. Dla przykładu jeżeli zmiany zatorowe lokalizują się w obrębie tętnicy udowej pojawia się zwykle niewielka bolesność w obrębie pachwiny, a tętno możliwe jest do wybadania tylko w okolicy więzadła pachwinowego. Inne objawy są podobne do opisywanych powyżej. W przypadku zatoru w obrębie rozwidlenia aorty nie ma możliwości wybadania tętna zarówno na prawej jak i lewej kończynie. Silne dolegliwości bólowe dotyczą obu kończyn. Niekiedy zblednięcie dotyczy równie pośladków, a silne dolegliwości bólowe mogą dotyczyć również brzucha. Innymi objawami może być m.in. nietrzymanie stolca bądź moczu.

Jak powinno wyglądać zaopatrzenie chorego przed przewiezieniem do szpitala?

Bardzo ważnym jest, aby w przypadku stwierdzenia zatoru tętnic kończyn dolnych podać jak najszybciej heparynę oraz leki przeciwbólowe. Kończynę należy odpowiednio zabezpieczyć przed dodatkowymi urazami oraz niezwłocznie przewieźć chorego do szpitala. Absolutnie niedozwolony jest unoszenie, masowanie czy unieruchamianie kończyny. Nie powinno się poddawać zmiennym temperaturom, a także nie należy stosować leków mających za zadanie rozszerzyć naczynia.

Kiedy powinna być wykonana operacja?

Zwykle leczenie zachowawcze stosuje się tylko w przypadku zatorów w obrębie goleni oraz tętnic przedramienia. Podaje się leki antyagregacyjne, reologiczne oraz hamujące krzepnięcie licząc, iż dojdzie do udrożnienia naczynia. W przypadku pozostałych zatorów, tzn. tych zlokalizowanych w obrębie tętnic biodrowych wspólnych, zewnętrznych, udowych, podkolanowych, w obrębie rozwidlenia aorty, a także w przypadku kończyny górnej tętnicy podobojczykowej, ramiennej, pachowej konieczne jest wykonanie jak najszybciej zabiegu operacyjnego. Są jednak pewne ograniczenia co do wykonania tego typu zabiegu. Nie można go wykonywać, jeżeli w obrębie kończyny nie ma czucia, a także czynności ruchowej. Nie można stosować embolektomii również w przypadku pojawienia się stężenia mięśni oraz martwicy, ponieważ takie działanie mija się z celem. Kończyny nie da się już uratować, jedynym i słusznym postępowaniem jest w takim wypadku amputacja.

Na czym polega leczenie operacyjne zatoru tętnic kończyn dolnych?

Najogólniej mówiąc zabieg ma na celu usunięcie powstałego zatoru oraz ewentualnych wtórnych do niego zakrzepów, które powstały w miejscu zatoru lub obwodowo do niego. W tym celu wykorzystuje się tzw. cewnik Fogarty’ego. Jest to specjalny cewnik zakończony na końcu balonikiem. Wprowadza się go do naczynia poprzez cięcie w pachwinie. Przechodzi się przez zator, a następnie rozpręża balonik. W następnej kolejności pociąga się za cewnik przepychając zator ku miejscu nacięcia. Jeżeli metoda ta jednak zawiedzie konieczne jest wykonanie zabiegu techniką otwartą. Jest to tzw. embolektomia otwarta. Metoda ta polega na rozcięciu naczynia w miejscu stwierdzonego zatoru, a następnie usunięciu go pod kontrolą wzroku. Po każdym tego typu zabiegu obowiązkowo należy podawać pacjentowi heparynę drobnocząsteczkową, aby zminimalizować ryzyko powstania kolejnego zatoru. Jeżeli zabieg wykona się w ciągu pierwszych kilku godzin, z reguły 6 do 8 godzin efekty leczenia są stosunkowo dobre, szczególnie jeżeli dotyczy to osób młodych.

Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Noszczyk Wojciech, Chirurgia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003