Zespół antyfosfolipidowy a problemy położnicze

Zespół antyfosfolipidowy (APS) nazywany inaczej zespołem Hughesa jest to choroba w której dochodzi do działania autoprzeciwciał skierowanych przeciwko kompleksom białkowo-fosfolipidowym, czego efektem jest zakrzepica żylna lub tętnicza oraz częste trudności z poczęciem dziecka. Wyróżnia się dwa rodzaje APS: pierwotny oraz wtórny w przebiegu innych chorób autoimmunologicznych (najczęściej SLE).

Jest to choroba odkryta stosunkowo niedawno. Po raz pierwszy związek między przeciwciałami antyfosfolipidowymi a trudnościami zajścia w ciążę został zauważony przez Nilssona w 1975 roku, a dopiero 12 lat później opisano zespół antyfosfolipidowy. Na dzień dzisiejszy nie zostały jeszcze sporządzone dane statystyczne określające sytuację epidemiologiczną.

Jak dochodzi do rozwoju choroby?

Niestety, do tej pory etiologia choroby nie jest znana. Patogenezę próbuje się wytłumaczyć prozakrzepowymi właściwościami przeciwciał antyfosfolipidowych. Działanie prozakrzepowe obejmuje m.in. na aktywację komórek śródbłonka naczyń, zaburzenia funkcji B2-glikoproteiny I (stanowi naturalny antykoagulant), zwiększanie aktywności protrombiny przy upośledzaniu właściwości antykoagulayjnych białka C i aneksyny V, hamowanie układu fibrynolitycznego oraz zwiększone powstawanie mikrocząsteczek pochodzenia płytkowego i śródbłonkowego odpowiadających za aktywację krzepnięcie.

W jakim mechanizmie dochodzi do utraty ciąży w przebiegu APS?

Mechanizm ten nie został w pełni poznany, wiadomo jednak, że wpływ na to może mieć m.in. zaburzenie inwazji trofoblastu, w wyniku łączenia się przeciwciał z powierzchnią trofoblastu, zmiany zakrzepowe w naczyniach doczesnej, kosmówki i łożyska w wyniku zmniejszenia wytwarzania eikozanoidów, zmniejszenia aktywacji białka C i S oraz zahamowania funkcji glikozaminoglikanów przez przeciwciała antyfosfolipidowe. Za prawdopodobne uznaje się również aktywację krzepnięcia przez mikrocząsteczki pochodzenia śródbłonkowego wywołujące zakrzepicę łożyska oraz zahamowanie produkcji gonadotropin pod wpływem działania B2-glikoproteiny I na komórki trofoblastu.

Jak wygląda obraz kliniczny?

Obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany. Wszystko uzależnione jest od miejsca w którym dojdzie do zakrzepicy. Zmiany mogą dotyczyć m.in. kończyn, narządów wewnętrznych, układu nerwowego, układu ruchu, skóry czy niepowodzeń położniczych.

Jeżeli dochodzi do zakrzepicy naczyń kończyn, najczęściej dotyczy to łożyska żylnego. Zmiany mają charakter obustronny, nawracający z dominującą zakrzepicą żył głębokich, głównie kończyn dolnych. Do rzadkości należy zakrzepica żył kończyn górnych, trzewnych, czy szyi. Zajęcie żył powierzchownych również dotyczy głównie kończyn dolnych. Nawroty często dotyczą tego samego łożyska naczyniowego, w którym wystąpiły zmiany pierwotne. Zakrzepica łożyska tętniczego lokalizuje się zazwyczaj w mózgowiu i tylko w mniej niż 5% przypadków dotyczy kończyn dolnych i górnych.

Zobacz również:

Zakrzepica może objąć w zasadzie dowolny narząd wewnętrzny. Niestety ze względu na duży odsetek skąpoobjawowych lub bezobjawowych przebiegów, nie ma dokładnych danych na temat częstości takiego zjawiska. Zmiany w łożysku płucnym najczęściej przebiegają pod postacią zatorowości żył głębokich. Opisywane były również przypadki rozwinięcia się nadciśnienia płucnego oraz zakrzepicy drobnych naczyń. Zmiany w sercu w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego to przede wszystkim pogrubienie płatków zastawek z jednoczesnym upośledzeniem ich czynności (głównie zastawki mitralnej, rzadziej aortalnej). Możliwe jest również tworzenie się wegetacji na zastawkach oraz wystąpienie dławicy piersiowej i zawału serca w wyniku zakrzepicy tętnic wieńcowych. Zmiany w nerkach są zazwyczaj trudne do rozpoznania z powodu skrytego przebiegu. Objawowa zakrzepica żyły lub tętnicy nerkowej należy do rzadkości. Częściej natomiast stwierdzić można wewnątrznerkową mikroangiopatię zakrzepową z sinością siatkowatą, nadciśnieniem tętniczym oraz niewielkim wzrostem kreatyniny. Inne zmiany w narządach jamy brzusznej należą do rzadkości. W mniej niż 1% przypadków mogą dotyczyć niedokrwienia przełyku, krezki, śledziony, trzustki, nadnerczy lub wątroby.

Zmiany w układzie nerwowym to przede wszystkim udary i napady przemijającego niedokrwienia występujące u około 20% chorych (zazwyczaj są to osoby młode). W wyniku powtarzających się udarów, często skąpoobjawowych dochodzi do rozwoju zespołu otępiennego. Za prawdopodobne uznaje się na dzień dzisiejszy pląsawicę, migrenę, padaczkę i zaburzenia pamięci.

Zaburzenia w układzie ruchu występują nawet u 40% chorych. Są to zazwyczaj bóle stawów związane ze stanem zapalnym oraz występująca u około 2% osób aseptyczna martwica kości.

Zmiany skórne to przede wszystkim wspominana już siność siatkowata dotycząca nawet 24% pacjentów oraz rzadsze: owrzodzenia podudzi i martwicze zmiany dotyczące palców.

Niepowodzenia położnicze pod postacią nawracających poronień mogą dotyczyć około 80% nieleczonych kobiet. Do innych zalicza się przedwczesne porody, stany przedrzucawkowe, niewydolność łożyska oraz ograniczony wzrost płodu.

Na jakiej postawie stawia się rozpoznanie?

Aby potwierdzić podejrzenia należy wykonać serię badań. Główną role odgrywają testy laboratoryjne, w których stwierdza się obecność przeciwciał przeciwfosfolipidowych u około 90% chorych, małopłytkowość poniżej 50 tysięcy, cechy niedokrwistości hemolitycznej, wydłużenie APTT oraz obecność ANA. W zależności od lokalizacji zmian wykonuje się odpowiednie badania obrazowe potwierdzające zakrzepicę wywołaną przeciwciałami antyfosfolipidowymi.

Z jakim innymi chorobami należy różnicować zespół antyfosfolipidowy?

Zanim postawi się ostatecznie rozpoznanie należy zastanowić się czy podobne objawy nie przemawiają za inną chorobą m.in. wrodzoną lub nabytą trombofilią bądź powikłaniami miażdżycy lub chorób zapalnych naczyń.

W jaki sposób leczyć chorobę?

W przypadku chorych na zespół antyfosfolipidowy bez zakrzepicy wystarczająca jest profilaktyka przeciwzakrzepowa. Jeżeli jednak dołączają objawy zakrzepicy żylnej lub tętniczej koniecznym staje się stosowanie leków przeciwzakrzepowych. W przypadku współistnienia chorób tkanki łącznej lub małopłytkowości dołącza się również glikokortykosteroidy. Nadzieje stanowi hydroksychlorochina, dająca obecnie obiecujące wyniki.

Jakie jest postępowanie w przypadku kobiet w ciąży?

U kobiet z prawidłowo przebiegającą ciążą, bez wcześniejszy problemów położniczych, w przypadku wykrycia zespołu pozostawia się je bez leczenia lub podaje się kwas acetylosalicylowy w małej dawce. Kobiety które miały w przeszłości niepowodzenia położnicze oraz małe miana przeciwciał podaje się kwas acetylosalicylowy w małych dawkach przez całą ciążę, a w czasie połogu heparynę drobnocząsteczkową. Kobiety z problemami położniczymi i średnimi lub wysokimi mianami przeciwciał powinny przez cały okres ciąży i 6 tygodni połogu przyjmować małe dawki kwasu acetylosalicylowego i heparynę drobnocząsteczkową.

Źródła:
Bręborowicz Grzegorz, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Gerd Herold, Medycyna wewnętrzna, wyd. PZWL 2010