Ziarniniakowatość Wegenera - choroba dróg oddechowy i nerek

Ziarniniakowatość Wegenera jest to choroba obejmująca górne i dolne drogi oddechowe oraz nerki, rozwijająca się w postaci martwiczego zapalenia małych i średnich naczyń krwionośnych. Schorzenie charakteryzuje się powstawaniem ziarniniaków oraz obecnością krążących we krwi przeciwciał c-ANCA.

Kto może zachorować?

Zachorować może w zasadzie każdy. Zakres wiekowy jest bardzo szeroki obejmując zarówno dzieci, dorosłych, a także osoby starsze. Zauważa się jednak przewagę chorujących w wieku średnim, głównie rasy białej. Pomimo tak szybkiego postępu medycyny po dzień dzisiejszy nie jest znana przyczyna. Wiadomo jedynie, że w patogenezie rolę odgrywają przeciwciała przeciwko proteinazie 3, które to aktywują neutrofile i uszkadzają śródbłonek naczyniowy dróg oddechowych i nerek.

Jakie objawy powinny zwrócić nasza uwagę?

Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany. Oprócz objawów pochodzących z dróg oddechowy i nerek, zmiany mogą dotyczyć również oczu, skóry, układu ruchu, układu nerwowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo -płciowego, a także serca.

Choroba początkowo rozpoczyna się objawami ogólnymi m.in. obecnością niewyjaśnionej gorączki. Ziarniniakowatość może rozwijać się powoli, łagodnie, mieć ograniczony zasięg, jednak zdarzają się postaci z szybko przebiegającą progresją z zagrażającymi życiu zmianami w wielu narządach.

Zmian ze strony górnych dróg oddechowych występują już w początkowej fazie u ponad 70% chorych. Mogą nimi być takie objawy jak ograniczenie drożności przewodów nosowych, owrzodzenia błon śluzowych, obecność obfitej ropnej lub ropno-krwistej wydzieliny, krwawienia z nosa, przebicie przegrody nosa i destrukcja chrząstki z wytworzeniem nosa siodełkowatego. Okolice zatok przynosowych cechują się bolesnością i tkliwością, co związane jest z przewlekłym zapalenie czasem doprowadzającym nawet do destrukcji kości. Zmiany w krtani mogą powodować chrypkę, a w uszach dochodzi do ciężkiego zapalenia ucha środkowego mogącego zakończyć się nawet utratą słuchu.

Zmiany w płuca dotyczą początkowo około 50% chorych, przy czym wartość ta wzrasta wraz z czasem trwania choroby do ponad 90%. Objawami mogą być kaszel, krwioplucie, duszność lub ból opłucnowy. Nerki początkowo zajmowane są w 15%, ostatecznie dotyczą około 70% osób. W przebiegu choroby rozwija się kłębuszkowe zapalenie nerek z obecnością głównie zmian w osadzie moczu, jednak przebieg bywa często bezobjawowy. Opisywane są równie przypadki ograniczone tylko do nerek, pod postacią samoistnego martwiczego kłębuszkowego zapalenia nerek, początkowo przebiegającego łagodnie, jednak później mogącego przybrać formę gwałtownie postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Zobacz również:

Zmiany oczne objawiały się zapaleniem nadtwardówki, twardówki, spojówek, błon naczyniowych, przewodu łzowego, a także zapaleniem nerwu wzrokowego. Rzadko dochodziło również do tzw. guza rzekomego oczodołu z wytrzeszczem gałki ocznej lub nawet ślepoty. Narząd ruchu zajmowany jest u ponad 50% chorych. Głównymi objawami są bóle mięśni i stawów, stwierdzane często już na początku choroby. Zmiany skórne to najczęściej plamica uniesiona, a także rzadziej spotykane szczególnie na kończynach grudki, ulegające później owrzodzeniom, guzki podskórne oraz martwica. Najczęstszymi zmianami ze strony układu nerwowego są mononeuropatie wieloogniskowe, rzadziej symetryczna polineuropatia obwodowa, neuropatia nerwów czaszkowych, udar mózgu, krwawienia wewnątrzczaszkowe i uszkodzenia substancji białej. Ze strony przewodu pokarmowego spodziewamy się bólu brzucha, krwawienia z owrzodzeń oraz biegunek. Również zmiany w układzie moczowo-płciowych przebiegają pod postacią krwawienia z owrzodzeń. Serce zajmowane jest w 10% przypadków, obejmując występujące najczęściej wysiękowe zapalenie osierdzia, dławicę piersiową, zapalenie wsierdzia lub mięśnia sercowego.

Jakie badania wykonuje się w celu potwierdzenia rozpoznania?

Diagnostykę rozpoczyna się od wykonania badań laboratoryjnych. Stwierdza się w nich m.in. przyśpieszone OB., zwiększenie stężenia CRP, niedokrwistość normocytową, leukocytozę, nadpłytkowość oraz cechy kłębuszkowego zapalenia nerek. Bardzo ważne jest wykazanie obecności przeciwciał w surowicy. Są nimi wspomniane już przeciwciała c-ANCA, a dokładnie PR3-ANCA, swoiste dla ziarniniakowatości Wegenera oraz p-ANCA przeciwko mieloperoksydazie (MPO-ANCA). U około 50% chorych stwierdza się również obecność czynnika RF.

Kolejnym krokiem w zależności od potrzeb jest wykonanie m.in. RTG i tomografii komputerowej zatok przynosowych, RTG i tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej, badania czynnościowe płuc oraz bardzo istotne badania histologiczne z wycinka pochodzącego z nerek bądź płuc.

Chorobę należy różnicować z innymi przyczynami zespołu płucno-nerkowego i rozlanego krwawienia pęcherzykowego, guzkowym zapaleniem tętnic lub samoistnym kłębuszkowym zapaleniem nerek z obecnością półksiężyców, bez złogów immunologicznych.

Czy możliwe jest leczenie?

Leczenie różni się w zależności od postaci choroby i jej fazy. W przypadku fazy ostrej stosuje się leczenie indukcyjne remisję polegające na podawaniu m.in. cyklofosfamidu, glikokortykosteroidów oraz stosowaniu plazmaferezy. Czasem możliwe jest zastosowanie metotreksatu, immunoglobulin, rituksymabu, infliksimabu, mykofenolanu mofetylu, 15-deoksyspergualiny, globulin antytymocytowych, a w postaciach schyłkowych nawet leczenia nerkozastępczego. Leczenie podtrzymujące polega na podawaniu glikokortykosteroidów, azatiopryny lub leflunomidu.

Jaka jest w takim razie szansa na wyleczenie?

Ocenia się, że przy leczeniu cyklofosfamidem remisję uzyskuje się u ponad 90% chorych, a ponad 80% przeżywa 8 lat. Jeżeli dochodzi do nawrotów to najczęściej ma to miejsce w ciągu roku od odstawienia immunosupresji. Przyczyną zgonu są zwykle powikłania lub zakażenia.

Jakich powikłań powinniśmy się spodziewać?

W związku z zajmowaniem przez chorobę wielu narządów i układów możemy spodziewać się m.in. przewlekłej niewydolności nerek, utraty słuchu, zniekształceń nosa, utraty wzroku oraz zwężenia tchawicy. Samo leczenie może być również szkodliwe. Wraz ze stosowaniem immunosupresji częściej dochodzi do zakażeń, doprowadzających w skrajnych przypadkach nawet do wczesnych zgonów.

Autor: Piotr Kuc
Źródła:
Andrzej Szczeklik, Choroby wewnętrzne, stan wiedzy na rok 2011, wyd. Medycyna praktyczna 2011
Stanley L.Robbins, Patologia, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2003