Złamania miednicy – przyczyny, objawy, leczenie

Złamania miednicy to zdecydowanie najcięższe urazy narządu ruchu. Często towarzyszą im inne groźne dla życia powikłania, takie jak wstrząs czy obrażenia narządów wewnętrznych, a co za tym idzie, duża śmiertelność rzędu 10-50%. W większości przypadków są spowodowane przebytymi urazami wysokoenergetycznymi, czyli takimi które powstają m.in. podczas wypadków komunikacyjnych (80%) lub upadków z wysokości (16%).

Złamania przebiegają zwykle w jednym z czterech mechanizmów: przednio-tylnej kompresji, bocznej kompresji, pionowej siły ścinającej lub siły wewnętrznej, przy czym ostatni typ stanowi głównie wynik upadków z wysokości. Stopień złamania jest bardzo zróżnicowany. Jedni mają tylko niewielkie złamanie, inni stanowiące nawet zagrożenie życia m.in. z powodu krwotoku czy uszkodzenie trzewi.

Klasyfikacja złamań miednicy:
1. Złamania lub uszkodzenia bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy:

Złamania z oderwania (kolca biodrowego przedniego górnego, kolca biodrowego przedniego dolnego, guza kulszowego)
Uszkodzenia będące efektem zadziałania urazu bezpośredniego (izolowane złamanie jednej gałęzi kości łonowej, izolowane złamanie jednej gałęzi kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, poprzeczne złamanie kości krzyżowej, złamanie kości guzicznej lub jej zwichnięcie)

2. Złamania lub uszkodzenia, w których dochodzi do przerwania ciągłości obręczy kończyny dolnej:

Pojedyncze przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej (rozerwanie spojenia łonowego, jednostronne złamanie górnej gałęzi kości łonowej i dolnej kości kulszowej, jednostronne zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego, jednostronne złamanie talerza kości biodrowej)
Podwójne przerwanie ciągłości obręczy kończyny dolnej (podwójne obustronne złamanie kości łonowych, podwójne pionowe złamanie miednicy, złamania mnogie)

3. Złamania przezpanewkowe:

Bez przemieszczenia
Z przemieszczeniem

Jakich powikłań można się spodziewać?

W okresie wczesnym zawsze istnieje ryzyko utraty dużych ilości krwi w wyniku uszkodzenia naczyń znajdujących się m.in. na powierzchni złamanej kości lub naczyń sąsiadujących w przestrzeni pozaotrzewowej, pośladkowej lub również tętnicy biodrowej wspólnej i udowej. Mogą one doprowadzić do wstrząsu krwotocznego i tzw. płuca wstrząsowego. Istnieje ponadto ryzyko koagulopatii ze zużycia (tzw. DIC), zatorów żylnych, zakrzepów, a także zatorów tłuszczowych. Problem mogą stanowić również uszkodzenia narządów moczowo-płciowych, takich jak macica, pochwa, cewka moczowa oraz najczęściej pęcherz moczowy! Nie można zapominać również o ryzyku uszkodzenia innych narządów znajdujących się w obrębie miednicy, a także nerwów (nerw zasłonowy lub splot lędźwiowo-krzyżowy). W przypadku złamań otwartych ryzyko zgonu sięga nawet 50%.

Zobacz również:

W późnym okresie choroby zawsze istnieje zagrożenie infekcją, szczególnie bakteriami beztlenowymi. Może dochodzić do tworzenia się tzw. stawów rzekomych, neuropatii, nierówności kończyn, zaburzeń chodu, a także dolegliwości bólowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i miednicy.

Jak bada się chorego z podejrzeniem złamania miednicy?

W związku z tym, iż złamania miednicy zawsze traktowane są jako stany zagrażające życiu postępowanie w takich przypadkach musi być natychmiastowe. Podstawową sprawą jest określić podstawowe funkcje życiowe: oddychanie i krążenie. Bardzo istotne jest aby jak najszybciej określić czy chory znajduje się w stanie wstrząsu z powodu wynaczynienia się dużej ilości krwi oraz zastosować odpowiednie leczenie. Dopiero po spełnieniu tych wymogów można wstępnie ocenić stan miednicy: jej kształt, zlokalizować ranę, otarcia, oraz stłuczenia. Ważne aby ocenić, czy nie ma krwawienia z cewki moczowej oraz czy chory może oddawać samodzielnie mocz. W następnej kolejności bada się brzuch, głównie pod kątem objawów otrzewnowych, wzmożonego napięcia mięśni brzucha oraz dużej bolesność podczas badania dotykiem. Ponadto należy zbadać narządy płciowe, odbyt, ocenić ruchomość w stawach biodrowych, wykonać odpowiednie zdjęcia rentgenowskie miednicy lub posłużyć się tomografem komputerowym.

Jak leczyć takie stany?

Podstawową zasadą w takim wypadku jest jak najszybsze dostarczenie chorego do specjalistycznego ośrodka. Ważne aby taką osobę przewozić w pozycji leżącej na plecach z nieznacznie zgiętymi stawami biodrowym i kolanowym. Ponadto utrzymuje się odpowiednią temperaturę chorego oraz podaje się środki przeciwbólowe z wyłączeniem morfiny z powodu ryzyka maskowania objawów świadczącym o ostrym brzuchu.

Przykłady postępowania w niektórych typach złamań

W przypadku złamania kolców biodrowych z reguły stosuje się leczenie nieoperacyjne polegające na leżeniu w łóżku z odwiedzioną i zgiętą kończyną w stawie biodrowy. Chodzenie zaleca się dopiero po około 4 tygodniach od incydentu. Leczenie operacyjne jest zarezerwowane tylko w przypadku dużych przemieszczeń.

W przypadku złamania guza kulszowego leczenie jest również nieoperacyjne, jednak tutaj zaleca się leżenie w łóżku z lekko zgiętym stawem kolanowym przez okres do 5-6 tygodni. Leczenie operacyjne podobnie jak w poprzednim przypadku zalecane jest w ciężkich stanach.

Złamania talerza biodrowego należą do dość burzliwe przebiegających. Istnieje ryzyko krwiaka pozaotrzewnowego, a chory zgłasza ból podczas poruszania kończyną i napinaniu mięśni brzucha. Leczenie jest tylko nieoperacyjne polegające na leżeniu do 4-6 tygodni.

Złamania kości krzyżowej należą do stosunkowo rzadkich. Wiążą się często z uszkodzeniami dolnych nerwów krzyżowych oraz zaburzeniami czynności zwieraczy odbytu i cewki moczowej. W przypadku nieprzemieszczonych złamań stosuje się leczenie nieoperacyjne, natomiast przemieszczone wymagają nastawienia i zespolenia metodami operacyjnymi.

Kość guziczna jest stosunkowo trudna do oceny. Cechą charakterystyczną jest ból podczas siedzenia oraz aktu defekacji. Również w tym przypadku stosuje się leczenie nieoperacyjne z zaleceniem 2-tygodniowego leżenia w łóżku oraz ostrożnym siadaniem.

Rozejście się spojenia łonowego może być efektem ciężkiej akcji porodowej. W cięższych przypadkach wiąże się z ryzykiem wielu wymienionych wyżej powikłań wczesnych i późnych. W takich sytuacja stosuje się specjalne hamaki lub gipsy udowe z mechanizmami śrubowymi.

Źródło:
Gaździk Tadeusz, Ortopedia i traumatologia, PZWL, wydanie III, Warszawa 2008

Autor: Piotr Kuc