Złożony proces leczenia przewlekłego bólu

Czy 4 edycja francuskiego programu zwalczania bólu ujrzy światło dzienne? Nie jest to takie pewne. Ministerstwo Zdrowia raczej będzie sprzyjać stworzeniu konkretnego programu walki z przewlekłym bólem dla pacjentów, miotanych czasami między lekarzami rodzinnymi a liczbą 280 wyspecjalizowanych oddziałów klinicznych wspierających pacjenta.

Jest to kolejny projekt, który ma na celu uczynienie z leczenia bólu przewlekłego całkowicie odrębnej specjalizacji medycznej, rozwijającej ograniczone dotąd badania, realizowane tylko w niektórych francuskich szpitalach. Przewlekły ból, czyli trwający dłużej niż trzy miesiące, jest istotnie poważną kwestią.

"20% dorosłych cierpi na przewlekły ból: od umiarkowanego stanu do ciężkiego (4-10 w skali do 10), a liczba ta zwiększa się z wiekiem, osiągając aż 50% u osób powyżej 70 lat", mówi profesor Didier Bouhassira (ECST 1, CHU Ambroise Paré, w Boulogne i w Inserm U987).

Pacjenci ci są leczeni bez większych sukcesów. Jest to także problem ekonomiczny, z uwagi na poniesione koszty społeczne.

Tak więc, "chroniczne migreny, na które uskarża się 3% populacji, to koszt 2 mld euro rocznie, czyli dwa razy tyle, co klasyczne migreny dotyczące 20% francuskiej populacji", powiedział dr Michel Lanteri-Minet (ECST, CHU Nice).

Przewlekły ból w 60% przypadków wpływa na życie zawodowe i przeszkadza w 20% przypadków.

Tego typu migreny cechują często prozaiczne przyczyny: ból mięśniowo-szkieletowy, szczególnie kręgosłupa, uszkodzenia nerwów z powodu innej choroby bądź następstw urazu lub zabiegu chirurgicznego, czy też jakiejkolwiek migreny...

Dokładne zbadanie pacjenta pozwala scharakteryzować ból, dokonać pomiaru jego natężenia, jego wpływu na pracę, na sen, na życie codzienne...  Na wyspecjalizowanych oddziałach medycznych, ocena taka odwołuje się do pomocy zróżnicowanych dziedzin naukowych.

Komunikat do mózgu

Zmienne objawy odzwierciedlają różne mechanizmy wyznaczając ścieżkę leczenia. Ból zwany nocyceptywnym, inaczej receptorowym, atakujący szczególnie mięśnie szkieletowe, pobudza w początkowej reakcji zapalnej receptory bólowe, które przekazują wiadomości do mózgu.

"Ta stymulacja zapalna, w momencie ostrego bólu, przedłuża się lub powtarza w sytuacji przewlekłego bólu aż do punktu nasycenia systemu", mówi Michael Lanteri-Minet.

Leczenie polega na ustawieniu leków przeciwzapalnych lub opioidów.

Niekiedy zapalenie nie występuje, natomiast  pacjent cierpi z powodu uszkodzenie nerwów układu nerwowego, który generuje sygnały odchyleń bólowych.

Wśród przewlekłego bólu wyróżnia się ból neuropatyczny, pourazowy lub pooperacyjny, spowodowany uszkodzeniami włókien nerwowych, uszkodzeniami rdzenia kręgowego, także uszkodzeniami nerwów wywołanymi złamaniami lub powypadkowymi uszkodzeniami ciała, czy też neuropatią cukrzycową.

Pacjenci opisują ten ból jako pieczenie, wrażenie porażenia prądem lub mrowienie. Bóle te są jednymi z najtrudniejszych do wyleczenia. Źle reagują na działanie leków przeciwzapalnych, nieco lepiej na leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe o działaniu centralnym.

"Niespodziewane sygnały bólu wywołane kontuzją wtórnie uczulają centralny obwód bólowy, którego nadpobudliwość powoduje porażenie systemu zwykle modulującego ból, a ten przeradza się w przewlekły," mówi dr Didier Bouhassira, dla którego ta autonomizacja przewlekłego bólu jest chorobą samą w sobie, naruszającą komórkowe i molekularne ośrodki mechanizmów bólu.

Niektóre bóle odznaczają się zróżnicowanym charakterem: to bóle nowotworowe związane często z neuropatycznymi komponentami, wywołane guzem lub leczeniem, a także bóle nocyceptywne związane z zapaleniem lędźwiowym - rwa kulszowa skojarzona z neuropatycznym bólem pleców.

Neurostymulacja elektryczna jest kierunkowym leczeniem bólu o neuropatycznym składniku.

Myśli depresyjne

W jednym na dwa przypadki nie występuje ani stan zapalny ani uszkodzenie nerwu.

"Taki dysfunkcyjny przewlekły ból jest typowy dla fibromialgii o podłożu dysfunkcjonalnych systemów modulacji, które wzmacniają lub zmniejszają ból", mówi profesor Lanteri-Minet.

Lekarstwa są stosunkowo nieskuteczne w leczeniu tego rodzaju bólu, a terapia musi korzystać z innych metod, w tym poznawczych.

Złożoność przewlekłego bólu wzrasta więc tym silniej, zważywszy ścisłą integrację ośrodków czuciowych i emocjonalnych w korze mózgowej.

Ból jest zarówno zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem, zdaniem Françoise Radat, dr psychiatrii (UETD (3), CHU w Pellegrin, w Bordeaux). Jaskrawym dowodem na to jest współwystępowanie bólu i depresji.

Badania epidemiologiczne wskazują, że owa relacja jest obustronna: 1/3 osób cierpiących na chroniczny ból przeżywa depresję, a 80% hospitalizowanych pacjentów z ciężką depresją doznaje przewlekłego bólu. Kiedy znane są jasne medyczne przyczyny bólu, następuje poprawa i zmniejszenie depresji.

Jednak najczęściej, przewlekły ból wywołany jest wieloczynnikowo: chodzi więc o równoległe leczenie zaburzeń nastroju i bólu. Większość takich pacjentów ma myśli depresyjne, ich uprzedzenia lękowe koncentrują się na bólu, któremu towarzyszy poczucie niesprawiedliwości, bezradności i niezrozumienia przez otoczenie.

Izolacja i unikanie działań społecznych stanowi doskonałą pożywkę oraz dostatecznie zasadną reakcję dla depresji, przy której stosuje się gwarantowaną opiekę psychologiczną.