Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - co o niej wiemy?

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa nazywana jest również zakrzepicą żył głębokich. Jest to jedna z częstszych chorób populacji ludzkiej. Najogólniej można powiedzieć, iż jest to schorzenie w przebiegu którego dochodzi do powstawania skrzeplin w obrębie żył głębokich, w kończynach jak i w żyłach głównych.

Co mówią statystyki?

Dane światowe, głównie z krajów Europy Zachodniej podają, iż choroba atakuje średnio 2 osoby na 1000 w ciągu roku. W przełożeniu na Polskie realia, w ciągu roku na chorobę zakrzepowo-zatorową zapada nawet do 80 tysięcy ludzi. Na przestrzeni lat zauważa się powolny wzrost częstości występowania tego schorzenia. Wśród osób chorych leczonych w warunkach szpitalnych dotyczy średnio co 4 osoby, a w okresie pooperacyjnym wiąże się z 5% zgonów. U około 1% chorych jako późne powikłanie pojawiają się owrzodzenia goleni. W przypadku osób po 60 roku życia może dotyczyć to nawet kilkunastu procent.

Czym jest spowodowana choroba zakrzepowo-zatorowa?

Przyczyn choroby zakrzepowo-zatorowej upatruje się w trzech głównych czynnikach, nazywanych tzw. triadą Virchowa. W jej skład wchodzą zaburzenia krzepnięcia krwi, uszkodzenie ściany żyły oraz zwolnienie przepływu krwi. Do zwolnienia przepływu dochodzi głównie wśród osób unieruchomionych, szczególnie po zabiegach operacyjnych lub urazach, natomiast najczęstszą przyczyną zaburzeń krzepnięcia są niedobory białka C, białka S lub antytrombiny III, a także defektów w układzie fibrynolitycznym oraz nadpłytkowości. Właśnie nadmiar płytek jest główną przyczyną tworzenia się zakrzepu. Przylegają one do uszkodzonego naczynia, co nasila spowolniony przepływ krwi, następnie kolejne napływające płytki zlepiają się ze sobą. Twór ten powiększa się, dodatkowo osadza się na nim włóknik oraz krwinki. W pewnym momencie może dojść do oderwania się fragmentu skrzepliny, która przemieszczając się wraz z krwią może doprowadzić do powstania zatoru.

Co przyczynia się do powstania choroby zakrzepowo-zatorowej?

Głównymi czynnikami wpływającymi na wzrost ryzyka zachorowania na zakrzepicę żył głębokich jest przede wszystkim zaawansowany wiek, otyłość, urazy jak i operacje, a także procesy nowotworowe oraz unieruchomienie. Ponadto znaczenie ma również przebycie w przeszłości zakrzepicy żylnej, posiadanie cewnika w żyle, choroby zapalne jelit, udar mózgu, żylaki kończyn dolnych, choroby wątroby, niewydolność serca, ciąża, zespół nerczycowy, nadpłytkowość, zespół antyfosfolipidowy, wrodzone trombofilie i wiele innych.

Jakie są główne objawy zakrzepicy żył głębokich?

Objawy zakrzepicy żył głębokich są bardzo zróżnicowane. U sporego odsetka chorych objawy mogą przez długi czas nie występować, a pierwszym pojawiającym się objawem będzie zatorowość płucna, ewentualnie zespół pozakrzepowy. Typowymi objawami są natomiast ból oraz zgłaszana przez pacjenta twardość łydki. Ponadto towarzyszą im zwykle obrzęki oraz wzmożone ucieplenie skóry. Dość charakterystyczny dla zakrzepicy jest objaw Homansa, polegający na bólu łydki pod wpływem grzbietowego przygięcia stopy. W przypadku uogólnionego zajęcia żył powstaje tzw. siniczy bolesny obrzęk kończyn. Jest to na szczęście rzadka choroba, objawiająca się silnym bólem w obrębie zajętej kończyny z towarzyszącym obrzękiem. Skóra przyjmuje barwę siną do fioletowej. Dodatkowo dość charakterystyczne są wypełnione żyły powierzchowne. Ograniczeniu ulegają ruchy, tętno zanika, a dystalne części kończyny stają się powoli chłodne. Powstają krwiste pęcherze, a ostatecznie także wstrząs. W przypadku zajęcia goleni choroba może przebiegać w sposób bezobjawowy. Niekiedy z niewielkim obrzękiem zlokalizowanym na dystalnych częściach kończyny. Podczas badania palpacyjnego inaczej nazywanym badaniem za pomocą dotyku stwierdza się bolesność oraz tkliwość. Jeżeli procesem patologicznym zajęte są żyły udowe oraz biodrowe objawy są bardziej zauważalne. Stwierdza się obrzęki obejmujące nawet udo, Pojawia się wzmożone ucieplenie, wyczuwalne napięcie skóry, która staje się przy okazji sina oraz błyszcząca. Zmiany te ustępują jeżeli kończynę ułoży się w pozycji leżącej.

Zobacz również:

Jak stawia się rozpoznanie?

Podstawowym elementem diagnostyki jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu z pacjentem. Jest to bardzo ważne narzędzie w rękach lekarza, które nie zawsze jest wykorzystywane należycie. Kolejnym krokiem jest badanie fizykalne w którym oprócz stwierdzenia wspomnianych powyżej objawów, ważnym elementem jest zmierzenie obwodu goleni. Dzięki tej prostej czynności możliwa jest ocena ewentualnych obrzęków. Najlepszym obecnie badaniem jest niewątpliwie ultrasonografia. Dzięki niej możliwa jest ocena zmienionych naczyń żylnych. Jeżeli podczas ucisku głowicą ultrasonografu na pole skórne nad żyłą dochodzi do zobrazowania zapadania się jej świadczy to, iż naczynie jest zdrowe. Jeżeli natomiast tak się nie dzieje należy podejrzewać świeży zakrzep. Za najbardziej wiarygodne badanie uznaje się obecnie flebografię klasyczną. Wraz z postępem medycyny zastępowane jest nowszymi technikami z użyciem rezonansu magnetycznego. W użyciu, choć coraz rzadziej jest również flebografia z użyciem radioizotopów. Innym badaniem wykonywanym w zakrzepicy żył głębokich jest również oznaczanie stężenia D-dimerów. Jest to czułe, a zarazem mało swoiste badanie. Jeżeli stwierdzi się niski poziom D-dimerów zakrzepicę można wykluczyć o osób z małym lub umiarkowanym ryzykiem.

Jakie inne choroby mogą przypominać zakrzepicę żył głębokich?

Jeżeli głównym objawem jest ból, jednak nie towarzyszą mu obrzęki prawdopodobną choroba może być również rwa kulszowa bądź zapalenie nerwów obwodowych. Jeżeli natomiast występuje zarówno ból jak i obrzęk być może jest to zapalenie stawów, zapalenie naczyń chłonnych, bądź urazy w obrębie kości bądź mięśni. Ostatnią możliwością są obrzęki jednak bez komponenty bólowej. Choroba, która może dawać takie objawy jest m.in. przewlekła niewydolność naczyń chłonnych, niewydolność prawokomorowa lub hipoalbuminemia.

W jaki sposób leczy się chorych z zakrzepicą żył głębokich?

Podstawowym sposobem leczenia jest tzw. ułożenie wysokie kończyny oraz stosowanie leków mających działanie przeciwzakrzepowe, ewentualnie fibrynolityczne. Głównym lekiem jest heparyna. Najwygodniejszym sposobem jest podawania jej śródskórne co 12 godzin. Taki schemat leczenia powinien trwać do 10 dni, po czym przez ostatnie 3 ewentualnie 4 dni stosowania tego leku podaje się dodatkowo antykoagulant doustny, który należy stosować przez następne 3 miesiące, jednak w odróżnieniu od heparyny wymagający stałych kontroli wskaźnika protrombinowego. Jeżeli objawy są bardziej nasilone stosuje się takie leki jak urokinaza, streptokinaza bądź rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu. Jeżeli inne metody nie są skuteczne należy rozważyć leczenie operacyjne polegające na usunięciu skrzepliny z naczynia żylnego stosując specjalny cewnik zakończony balonikiem, który rozpręża się po przejściu przez skrzep, a następnie przesuwa się go w stronę wyjścia z naczynia.

Autor:

Piotr Kuc

Źródła:

1. Noszczyk Wojciech, Chirurgia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005

2. Fibak Jan, Chirurgia, Wydawnictwo Lekarski PZWL, Warszawa 2005